脑卒中患者随访服务记录表_精品文档Word格式.doc

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脑卒中类型

□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑血栓形成□脑栓塞□腔隙性梗死□分水岭脑梗死□未分类脑卒中

脑卒中部位

□大脑半球左侧□大脑半球右侧□脑干□小脑□不确定

随访日期

年月日

随访方式

□门诊□家庭□电话

□门诊□家庭□电话

目前症状

□无症状□嘴、眼歪斜□半身不遂□舌强言謇□智力障碍□其他症状

个人病史

□冠心病□高血压□高脂血症□糖尿病□无

脑卒中并发症情况

□无症状□褥疮□呼吸道感染□泌尿道感染□深静脉炎□其他

新发卒中症状

□无症状□构音障碍□失语□面瘫□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□共济失调□昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫

其他新发卒中症状

用

药

情

况

药物名称

用法用量

每日次

每次mg

服药依从性

□规律□间断□不服药

生活能否自理能力

□完全自理□部分自理

□完全不能自理

康复治疗方式

□无□按摩□针灸□运动训练□其他方式

生活行为

日吸烟量

/

日饮酒量

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

体检结果

身高

体重

腰围

BMI

血压值

空腹血糖

肢体恢复情况

□好□一般□差

此次随访分类

□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症

□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症

此次随访建议

下次随访日期

随访医生签名