非车险业务理赔操作流程修订资料Word文档格式.docx

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各分公司财产险部接到“95552”报案通知后，应于当日按《非车险未决赔案管理规定（第二次修订）》的相关要求，在业务申报系统理赔审核流程管理中登录报案信息。

各级机构非车险接报案联络人员应保持通讯24小时畅通，及时接收“95552”接报案通知，立即开展后续理赔工作。

第四条承保查询

财产险部接到报案通知后，应立即进入核心业务系统查询有关该案的承保信息，查抄保单、批单等有关单证。

同时了解是否有临分、共保以及保费缴纳等情况。

如核定该案存在系统查无有效被保险人或承保险种保单、出险日期不在保单有效保险期限内、保单已做注销处理等异常情况，应于3个工作日内通知客户不予受理该案。

第六条赔案通告

如经初步估计，符合《非车险重大赔案理赔管理规定（暂行）》中赔案上报情形的，分公司财产险部应于不晚于首次现场查勘的次日、最晚不晚于接到客户报案之日起算第三个工作日，将赔案情况上报总公司业务管理部、风险控制部。

其中我司承保份额内估损金额100万元以上（含100万元）、500万元以下的非车险常规业务赔案，应填写《非车险重大赔案通报表》，上报总公司业务管理部；

500万元以上（含500万元）的非车险赔案，应填写《非车险重大赔案报告》，上报总公司风险控制部或业务管理部。

第七条共保通知

共保项目，按照上述“二、接受报案”、“三、承保查询”操作，同时根据共保协议，在约定的时间内通知其他共保方。

第八条再保通知

在下述情况下，各级公司应将赔案情况通报总公司业务管理部、风险控制部：

一、临时分保项目在接报案后的三个工作日内填写《赔案通知单》。

二、符合《非车险重大赔案理赔管理规定（暂行）》中赔案通报情形的，应根据第六条的规定及时通报。

第三章派工处理

第九条财产险部接到报案通知后，由财产险部负责人指定案件的理赔负责人。

理赔负责人为具体赔案的跟踪人，负责赔案全程跟踪，同时将赔案的重要节点及时登录业务申报系统理赔审批流程管理中。

理赔负责人根据案件受理信息（报案登记信息、承保查询信息），初步确定派工查勘、委托代查勘、聘请专家、聘请公估机构或检测鉴定机构等事项。

第十条派工原则

财产险赔案以及《常规意健险理赔细则》规定必须进行调查的意健险赔案，原则上所有报案必须进行现场查勘，有条件的情况下应安排双人查勘。

第十一条派工安排

接到报案后，分公司应尽快完成第一现场的查勘工作。

当案件损失金额大，或保险责任及损失原因复杂时，总公司认为有必要的，可派员协助分公司查勘。

第十二条共保查勘

若我司为项目非首席承保人时，在接到首席承保人的损失通知后，按照共保协议的约定以及案情需要回复是否参与现场查勘。

若属共同查勘情况或案情重大，各级公司必须赴现场与首席承保人共同进行查勘。

第四章查勘处理

第十三条自行查勘处理

查勘人员接到查勘派工应于当日赶赴现场进行查勘（现场查勘应尽量由双人完成），主要包括以下工作：

一、了解事故全过程，查明出险时间、地点、原因、受损标的物。

二、对事故全景及受损标的进行拍照。

必要时绘制《保险事故现场平面示意图》，并交被保险人签字确认。

三、对被保险人进行事故调查，填写《调查问询笔录》，并综合调查的整体情况，全面记录调查所掌握的信息，填写《现场查勘记录》，并由被保险人签字确认。

四、确定标的物受损数量、受损状态。

清点记录（《出险查勘记录》）须与被保险人共同签字确认。

五、及时查阅、收集、核对有关财务账册、发票，填写《非车险查帐笔录》，与被保险人共同签字确认。

六、了解被保险人是否对受损标的物进行施救，如有施救项目索赔则需填写《施救费用表》。

七、调查保险事故是否由第三者责任造成，如由第三者责任造成，收集追偿材料。

八、现场填写《索赔资料清单》，由查勘人和被保险人代表共同签字确认。

《索赔资料清单》应全面、完整、一次性地列出赔案处理所需由被保险人提供的全部材料。

九、调查投保人或被保险人是否具有保险利益。

财产保险出险时被保险人须对保险标的具有保险利益，人身保险投保人在保险合同订立时，须对被保险人具有保险利益。

十、现场查勘后，整理理赔材料，初步核算估损金额。

第十四条委托查勘处理

如承保标的于承保机构异地出险，且出险地我司设有分支机构，则承保机构可委托出险地我司机构代为查勘处理。

一、承保机构向出险地机构发出《代查勘委托书》。

二、出险地机构根据承保机构的委托要求，结合本章“一、自行查勘处理”中的内容代为查勘现场。

三、出险地机构收集相关理赔资料。

四、出险地机构完成《出险查勘报告》，并将相关单证一并邮寄回承保机构。

具体按《非车险理赔代理查勘实施办法》的规定执行。

第十五条委托公估处理

委托公估处理的赔案，依据公司《非车险理赔聘用保险公估机构管理规定》执行，分公司必须主导并全程参与案件处理。

一、对于损失金额较低且分公司有技术处理能力的案件，应以分公司自行处理为原则。

确需委托公估处理的，应根据《非车险理赔聘用保险公估机构管理规定》，审慎选用公估机构。

对于超分公司权限的案件，分公司应将拟请某公估机构的原因和拟派公估师的资质和专业背景等材料报总公司同意后进行委托。

二、在已签署合作协议的公估机构中选定拟聘用公估机构并与被保险人共同签订《公估业务联系单》。

三、公估机构查勘现场，调查事故原因和损失情况，并出具公估报告、提出公估建议。

第十六条查勘人员根据查勘记录或公估报告在核心业务系统完成“查勘处理”后“申请核损”。

第五章核损处理

第十七条核损处理由各级公司有权核赔人根据查勘人员制作的查勘记录、被保险人提供相关材料以及其他索赔单证进行初步定责定损，同时在核心业务系统中完成“核损处理”。

第六章立案处理

第十八条核损通过后，理赔负责人应在业务系统完成“立案处理”，生成未决金额。

超权限赔案的立案金额应在录入前上报总公司并经由总公司同意。

第十九条理赔负责人应积极跟踪案件进展，一旦发现未决金额发生较大变化的，应在履行前述重新派工、复勘程序后，在核心业务系统中及时进行调整。

具体操作按《非车险未决赔案管理规定（第二次修订）》执行。

第二十条各级公司接报案后必须在十日内完成立案工作。

第七章定责定损

第二十一条定责定损是各级有权核赔人根据有关索赔单证确定保险责任和损失范围的过程。

第二十二条在核定过程中，如发现投保人、被保险人或受益人已提供的有关证明和资料不完整的，应当及时、一次性通知其补充提供。

第二十三条定责

审定保险责任应依照保险基本原则（如近因原则等）、保单责任范围，根据查勘及调查情况、有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。

科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定依据。

保险责任认定结果应在有关调查工作完成和相关理赔资料收集齐全后尽快做出，案情复杂的，核定时间最迟不得晚于接到报案起算第三十日，但保险合同另有约定的除外。

保险责任认定结果应在做出后立即通知被保险人或受益人，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书（《拒赔通知书》），并说明理由。

第二十四条定损

一、核定受损财产范围；

二、核定受损标的价格、数量、损失程度；

三、核定损失金额。

各级有权核赔人在业务申报系统理赔审批流程管理中就具体案件回复处理意见；

理赔负责人安排就该意见与被保险人进行沟通。

第八章预付处理

第二十五条在保险责任明确、损失金额基本确定的情况下，我司可以根据保险协议中约定的预付比例进行赔款预付。

第二十六条赔款预付操作流程如下：

一、被保险人提出赔款预付申请，提交《预付赔款申请书》。

二、分公司制作《预付赔款审批单》和相关赔案案卷，将主要事由和材料登录于业务申报系统理赔审批流程管理该案记录内，并于核心业务系统进行“预付处理”，经核赔通过后交由分公司财务部支付。

第二十七条最大估损金额在分公司核赔权限内，且预付赔款比例不超过50%的赔案，经总公司于业务申报系统理赔审批流程管理中批复同意后，由分公司自行完成案卷书面审批和系统核赔。

最大估损金额超过分公司核赔权限，或预付比例超过50%的，上报总公司审批。

第二十八条当预付金额超过人民币200万元或预付比例超过50％时，须报总公司业务审定委员会审议。

第九章理算处理

第二十九条在收集齐索赔单证后，理算人员应按照条款赔偿处理的有关约定，根据第六章“定责定损”结论，对赔款金额进行理算，缮制《赔案审批单》或《小额赔款计算书》，并在核心业务系统中完成“理算处理”，而后进行“申请核赔”操作。

对于发电业务赔案，应注意核心业务系统理算处理模块中“理算清单”项下“险别”、“机组序列”、“出险类型”、“出险原因”、“标的类型”、“出险标的”等各子项内容的完整性与正确性，确认无误后方可保存上报审核。

同时，理算人员应对公估费、检验费、查勘费、救援费等其他费用及费用单证进行审核（按照《非车险查勘、检验及代理费用规定》、《非车险理赔聘用保险公估机构管理规定》执行），并在核心业务系统做“预付处理”同时提交“核赔申请”。

第十章缮制报告

第三十条赔款金额确定后，理赔负责人安排根据已有的赔案资料撰写《赔案处理报告》。

第十一章核赔处理

第三十一条分公司核赔人按照保险条款及公司有关业务规章制度，对查勘处理、定责定损、理算处理等环节以及赔案单证进行审核，并在《赔案审批单》签署核赔意见，同时在业务系统中完成“核赔处理”。

超分公司最高核赔人核赔权限案件应于核心业务系统提交“申请核赔”、当日将待审核案卷寄往总公司业务管理部、风险控制部审批。

对于涉及发电业务的赔案，各级核赔人应着重审核“理算清单”项下“险别”、“机组序列”、“出险类型”、“出险原因”、“标的类型”、“出险标的”等各子项内容的完整性与正确性，确认无误后方可确认核赔，否则应退回重新理算。

第十二章赔付结案

第三十二条待被保险人提交《赔款确认书》和《赔款收据》后，理赔负责人安排在业务系统完成“结案处理”；

同时提交《赔案审批单》、《赔款支出申请单》、《赔款收据》通知财务部门支付赔款。

第三十三条通过转账方式支付赔款的，赔款支付材料中可免除《赔款收据》；

但以现金或支票等其他非转账方式支付赔款的，支付赔款时须提交《赔款收据》给财务部门。

第三十四条申请支付赔款前应审核赔款领受人的身份，如受益人非被保险人本人时，须提供受益人身份证明材料；

如赔款领受人非被保险人或受益人的，应具备被保险人或受益人合法有效的授权委托领取赔款手续。

第三十五条申请支付赔款前应履行反洗钱审查流程。

一是对达到一定赔款金额的客户，须根据《客户身份识别和客户身份资料、交易记录保存管理办法》进行客户身份识别，包括核对被保险人或受益人有效身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件等。

二是对大额交易和可疑交易，应按照