等级医院评审细则学习5护理质量Word文档格式.docx
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A
5.1.1.1.A.1
持续改进有成效，护理管理体系健全，护理
规划与计划有效落实
5.1.2建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。
5.1.2.1有院-科
-病区或院-病区护理质量与安全管理组织体系，职责明确，落实到位。
5.1.2.1.C.1
有护理质量与安全管理委员会，定期研究护
理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。
5.1.2.1.C.2
科或病区有护理质量与安全管理小组，负责
落实护理质量与安全管理工作。
5.1.2.1.B.1
科或病区护理质量与安全管理小组，每月对
护理质量与安全管理有自查、分析、整改。
5.1.2.1.B.2
主管部门对科或病区护理质量与安全管理工
作有检查与监管。
5.1.2.1.A.1
持续改进有成效，医院护理质量与安全管理
规范。
5.1.3依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程。
5.1.3.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。
5.1.3.1.C.1
依据法律法规、行业指南、标准，制定护理
制度、常规和操作规程等及时建立与修订护理制度、常规、操作规程。
5.1.3.1.C.2
对护理制度、常规、操作规范有培训、考
核。
5.1.3.1.C.3
落实护理制度、护理常规及操作规范。
5.1.3.1.B.1
科室对护理制度、护理常规、操作规范的落
实情况有自查、分析、整改。
5.1.3.1.B.2
主管部门对护理制度落实情况有检查与监
管。
5.1.3.1.A.1
持续改进有成效,各项制度、护理常规、操作
规范落实到位。
二、护理人力资源管理
5.2.1护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。
5.2.1.1依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。
5.2.1.1.C.1
有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要
求、有审核规定与程序。
5.2.1.1.B.1
主管部门对护理人员资质有审核、监督、检
查，对问题与缺陷有追踪分析。
5.2.1.1.A.1
持续改进有成效，护理人员均符合执业与特
殊岗位资质要求。
5.2.1.2对护理人员实行分层级管理。
5.2.1.2.C.1
医院有护理岗位管理制度，明确医院护理岗
位设置和岗位职责。
5.2.1.2.C.2
医院实施护理人员分层管理，明确护士层级
能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。
5.2.1.2.C.3
有各类别护理人员岗位培训，护理人员落实
相关岗位职责和工作要求。
5.2.1.2.B.1
主管部门对岗位职责、各层护理管理护理人
员分层级管理有检查与监管。
5.2.1.2.A.1
持续改进有成效，护理人员分层管理规定得
到落实。
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配
置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.2.1合理配置护理人力资源，护理单元护理人员按收住患者特点、护理等级比例、床位使用率配置，护理人员分管患者级别与护理人员能级一致。
5.2.2.1.C.1
按照医院的规模、功能、任务合理配置护理
人员。
5.2.2.1.C.2
护理人力配备达到国家相关规定。
5.2.2.1.C.3
护理人员分管患者护理级别符合护理人员能
级水平。
5.2.2.1.C.4
普通病房日间每位护士平均负责患者数≤8
人，根据床位数和工作量合理配置夜班护士人数。
5.2.2.1.B.1
主管部门对科室护理人员配置落实有检查、
分析、反馈。
5.2.2.1.A.1
持续改进有成效，护理人员配置符合要求。
5.2.2.2护理管理部门有紧急护理人力资源调配的方案，并执行。
5.2.2.2.C.1
有紧急护理人力资源储备、调配的方案，并
执行。
5.2.2.2.C.2
对护理储备人员有培训和考核，可供紧急状
态或特殊情况下调配使用。
5.2.2.2.C.3
相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调
配规定的主要内容与流程。
5.2.2.2.B.1
主管部门对人力资源调配方案实施演练，有
检查与监管。
5.2.2.2.A.1
持续改进有成效，保证紧急状态下护理人员
调配到位。
5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使
用情况对护理人力资源实行弹性调配。
5.2.3.1对护理人力资源实行动态调配，有护理人力资源动态调配的方案和措施。
5.2.3.1.C.1
根据收住患者特点、护理级别比例、床位使
用情况等，制定护理人力资源动态调配的方案和措施，实行护理人力资源动态调配。
5.2.3.1.B.1
主管部门对人力资源动态调配工作有检查与
监管。
5.2.3.1.A.1
持续改进有成效，人力资源动态调配工作落
实到位。
5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等
要素的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法，考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
5.2.4.1.C.1
有基于护理工作量、质量、患者满意度、护
理难度及技术要求绩效考核方案，绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩，并落实。
5.2.4.1.C.2
绩效考核方案制定征求护理人员意见，护理
人员知晓绩效考核方案。
5.2.4.1.B.1
主管部门对绩效考核方案落实情况有检查与
5.2.4.1.A.1
持续改进有成效，实现优劳优得，多劳多
得，调动护理人员积极性。
5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评。
5.2.5.1.C.1
有护理人员在职继续教育培训与考评制度，
保障措施到位。
5.2.5.1.C.2
有护理人员在职继续教育计划，并落实。
5.2.5.1.C.3
培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不
同专业、不同层次护理人员的特点。
5.2.5.1.B.1
主管部门对护理人员在职继续教育管理情况
有检查与监管。
5.2.5.1.A.1
持续改进有成效，培训计划落实，护理人员
技术能力和水平不断提升。
5.2.5.2落实《专科护理领域护士培训大纲》培训要求，培养专科护理人才。
5.2.5.2.C.1
根据医院功能与任务，制定本院专科护理人
员培训计划。
5.2.5.2.C.2
合理使用专科护理人才。
5.2.5.2.B.1
主管部门对专科护士培训和使用情况有检查
与监管。
5.2.5.2.A.1
持续改进有成效，专科护士培训措施落实，
专科护理人才得到合理充分使用。
三、临床护理质量管理与持续改进
5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
有优质护理服务规划、目标、工作计划和实
施方案，并落实。
5.3.1.1.C.2
有推进开展优质护理服务的保障制度、措施
及激励机制，并与多部门有联动机制。
5.3.1.1.C.3
根据各专业特点，有细化、量化的优质护理
服务目标和措施，并落实。
5.3.1.1.C.4
后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护理
工作，实行物品下收下送、药品单剂量摆放并下送、设备下修等，信息系统能够为临床服务提供支持。
5.3.1.1.B.1
主管部门对优质护理落实情况有检查与监
5.3.1.1.A.1
持续改进有成效，优质护理服务措施落实到
位。
5.3.2实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服
务。
5.3.2.1实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
5.3.2.1.C.1
实施责任制整体护理工作模式。
5.3.2.1.C.2
根据患者身生理、心理、社会等特点，全面
评估患者病情与需求，实施个性化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
5.3.2.1.B.1
科室对落实情况进行定期自查、分析、整
改。
5.3.2.1.B.2
主管部门对落实情况有检查，分析、反馈。
5.3.2.1.A.1
持续改进有成效，责任制整体护理落实到
位，患者对护理工作满意度不断提升。
5.3.3根据《护理分级》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。
5.3.3.1依据《护理分级》
（WS/T431-
2013）制定分级护理制度，根据分级护理制度，实施护理措施。
5.3.3.1.C.1
依据《护理分级》（WS/T431-2013），制定
符合医院与专科实际的护理分级制度。
5.3.3.1.C.2
对护理分级相关制度有培训与考核，并落
实。
5.3.3.1.B.1
科室对护理分级制度落实情况进行定期自查
对存在问题有改进措施。
5.3.3.1.B.2
主管部门对护理分级制度落实情况有检查与
5.3.3.1.A.1
持续改进有成效，根据患者病情与自理能力
确定护理级别，并落实到位。
5.3.4有危重患者护理常规，护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技
能，护理措施到位。
5.3.4.1护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能。
5.3.4.1.C.1
护士具有危重患者护理的理论知识与操作技
能，如:
生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
5.3.4.1.C.2
对护士进行危重患者护理理论知识和操作技
能培训，考核合格。
5.3.4.1.B.1
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