玉田中医院心衰病诊疗方案_精品文档Word格式.doc

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急性肺水肿

踝部水肿

夜间咳嗽

活动后呼吸困难

肝肿大

胸腔积液

第三心音奔马律

静脉压增高＞1.57kpa（16cmH2O）

循环时间＞25秒

肝颈静脉反流征阳性

肺活量降低到最大肺活量的1/3

心动过速

治疗后5天体重减轻＞4.5kg

同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。

超声心动图指标：

①收缩功能：

以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便使用。

正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。

②舒张功能：

目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。

正常人E/A值不小于1.2，中青年应更大。

舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

（2）心力衰竭严重程度分级标准

美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：

Ⅰ级（心功能代偿期）：

患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级（Ⅰ度心衰）：

心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：

心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：

心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

（二）证候诊断

慢性稳定期：

1.心肺气虚、血瘀饮停证：

胸闷气短，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咳白痰，面色苍白，或有紫绀。

舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

2.气阴两虚、心血瘀阻证：

胸闷气短，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。

舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

3.阳气亏虚、血瘀水停证：

胸闷气短、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少、浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。

4.肾精亏损、阴阳两虚证：

心悸，动辄气短，时尿少浮肿，或夜卧高。

腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。

舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。

急性加重期：

1.阳虚水泛证：

喘粗气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。

2.阳虚喘脱证：

面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

3.痰浊壅肺证：

咳嗽痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；

心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。

舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.心肺气虚、血瘀饮停证

治法：

补益心肺，活血化瘀。

方药：

保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤。

人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣。

中成药：

补心气口服液。

2.气阴两虚、心血瘀阻证

益气养阴，活血化瘀。

生脉散合血府逐瘀汤。

人参、麦冬、五味子、生地、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。

生脉饮口服药。

可用生脉注射液、参麦注射液。

3.阳气亏虚、血瘀水停证

益气温阳，化瘀利水。

参附汤合丹参饮、苓桂朮甘汤加味。

红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓。

麝香保心丸、心宝丸。

静脉可应用黄芪注射液、参附注射液。

4.肾精亏损、阴阳两虚证

填精化气，益气通阳。

左、右归丸合生脉散加减。

阳虚较甚，选用右归丸合生脉散（熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；

阴虚较甚，选用左归丸合生脉散（熟地、生地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。

济生肾气丸。

可选用中药注射剂：

参附注射液、参麦注射液、生脉注射液。

1.阳虚水泛证

温阳利水，泻肺平喘。

真武汤合葶苈大枣泻肺汤。

熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎。

可选用参附注射液。

2.阳虚喘脱证

回阳固脱。

参附龙牡汤加味。

人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草。

参附注射液。

3.痰浊壅肺证

宣肺化痰、蠲饮平喘。

三子养亲汤合真武汤。

苏子、白芥子、莱菔子、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓。

（二）足浴疗法

适应症：

心衰病稳定期。

标准操作方法：

药物组成，制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。

用足浴理疗盆，加入药物，洗按足部，每日一次，每次30分钟。

水温在40-50℃；

浸泡几分钟后，逐渐增加水至踝关节以上，水温保持在50-60℃。

水温不宜过高，以防烫伤皮肤。

（三）基础治疗

积极控制危险因素和并发症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。

（四）护理

1、起居：

居住环境温湿度适宜，注意防寒保暖。

气候转冷时注意需加强室内保暖，防治上呼吸道感染诱发心衰。

保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。

病情缓解、医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；

康复活动宜适量、适度。

2、饮食：

注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5g。

注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。

虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。

3、情志：

平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。

三、疗效评价

（一）疗效评价

1.临床近期治愈：

心功能纠正至Ⅰ级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。

2.显效：

心功能改善2级以上，症状体征及心电图、EF等指标明显改善。

3.有效：

心功能改善1级，症状体征及心电图、EF等指标有所改善。

4.无效：

心功能无明显变化，或加重、或死亡。

（二）评价方法

根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。

心功能评价根据美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级方案。

四、难点分析

心衰病是是心内科危重疾病，严重可出现心源性休克、心脏骤停而危及生命安全，必需及时纠正，中医治疗是有一定局限性的。

1、大多心衰病患者伴随体液潴留，容量负荷大，单纯应用中药治疗多不能尽快达到利尿消肿效果。

2、中药治疗效果缺乏循证医学证据，但在整体观念指导下的辩证论治有助于调节阴阳气血平衡预防其发生。

为进一步发挥中医药在心衰病治疗中的作用，并使其疗效得到认可，解决措施如下：

1、开展心衰病的监测与中医药治疗方案优化研究，适当联合西药治疗，以提高中医药在急症救治中的作用，从整体提高疗效降低死亡率。

2、开展心衰病的二级预防方案研究，建立在中医整体观念、辩证论治原则指导下的合理使用中药的二级预防方案，并进行临床观察。