心律失常及心脏瓣膜病讲义112Word文档格式.docx

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风心病最易受累的瓣膜?

（同学回答），二尖瓣→主动脉瓣→三尖瓣→肺动脉瓣，它们的英文缩写，大家记一下。

它的发病原因是什么呢？

（同学回答）主要是链球菌感染诱发的变态反应，风湿热，75%会累及心脏造成风湿性全心炎，病人多有反复的链球菌咽峡炎或者扁桃体炎病史。

这里有几张图片很直观地显示了病变的特征。

MSMIASAI这四种瓣膜病变可单独存在，但常合并出现，尤其是MS合并AI。

下面几个表格很好地体现了它们在病理病生、症状体征等方面的共同点和区别。

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

病理

瓣膜增厚、挛缩、融合、钙化

瓣膜增厚、挛缩、粘液变性、穿孔

病生

二尖瓣狭窄→左房压力↑并扩大（左房长大为主）-左心功能不全→肺静脉压↑→肺动脉高压→右心功能不全→体循环淤血。

二尖瓣关闭不全→左室前负荷↑并扩大（左室长大为主），因后负荷↓故早期无明显心功能不全

症状

劳力性呼吸困难、咯血、咳嗽

左心功能不全症状出现早

左心功能不全-右心功能不全

左心功能不全症状出现晚而重

体征

二尖瓣面容，心界扩大，心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，P2亢进，肺水肿或体循环淤血体征

心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，向腋下及后背传导，肺水肿或体循环淤血体征

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

检查

X线：

二尖瓣型心脏“梨形心”

心电图：

二尖瓣型P波

超声心动图可确诊

左心房、心室扩大

左房增大、房颤、ST-T改变

并发症

1.房颤

2、心衰

3、急性肺水肿

4、附壁血栓形成、栓塞

5、感染（肺部感染心内膜炎）

同左

主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

瓣膜增厚挛缩，脱垂，穿孔，赘生物形成

瓣膜交界融合，钙化，

左室前负荷↑-心腔↑-舒末压及室壁张力↑-左心衰-左房压及肺A压↑-右心衰-全心衰

左室后负荷↑-左室向心性肥厚-心肌缺氧-舒缩功能↓-左心衰

活动后心累，心绞痛，左心衰

三联症（晕厥，心绞痛，左心衰）

心界向左下扩大，主动脉瓣付区舒张早中期叹息样杂音，中晚期隆隆样杂音，外周血管征（＋）

心界不大，主动脉瓣区喷射样收缩期杂音

提问：

什么是外周血管征？

外周血管征包括：

点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音。

什么是心脏的前后负荷？

然后，大家一起回顾一下心脏瓣膜的听诊区：

首先二尖瓣-——肺动脉瓣——主动脉瓣——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣听诊区

风心病的治疗：

1药物治疗（缓解症状）2介入治疗（近期效果好）3手术治疗（治标又治本）

瓣膜病的内科治疗：

预防感染性心内膜炎和风湿热复发、抗心律失常药，预防房颤、房性期前收缩、心绞痛者硝酸酯类药物、心衰者宜限制钠盐摄入，小心应用洋地黄及利尿剂

介入治疗：

适应症：

单纯MSPS

手术方式：

经皮球囊扩张术（PBMVPBPV）

要求：

1）无血栓。

2）瓣叶活动度好没有明显钙化。

3）心功能Ⅱ、Ⅲ级。

下面简单介绍瓣膜病的手术治疗

瓣膜置换、瓣膜成形

风心病的预防

1预防风湿热的发生。

2注意居住卫生，对上呼吸道感染后出现的急性链球菌感染要积极彻底治疗。

3加强体育锻炼，增强机体抗病能力。

结语：

风湿性心脏病早期发现，及时规范地进行药物治疗，完全可以有效控制,避免反复发作而导致心脏瓣膜和心功能的损害。

接下来讲述临床常见的几种心律失常及护理。

什么是心律失常呢？

回答：

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。

心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常，包括各种治疗心律失常的药物本身也可导致心律失常，在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。

提问：

心脏的传导系统的组成？

答：

心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支及其分支和浦肯野纤维网系统。

心脏的正常起搏点是？

窦房结。

心脏是有自律性的，所有的心肌细胞都有自律性，那为什么窦房结是总指挥官呢？

因为窦房结的自律性最高。

心律失常分为几类呢？

1、按发病机制分为冲动形成异常及冲动传导异常。

冲动形成异常又可以理解为起源的异常，又细分为窦房结的病变引起的问题，如窦速窦性停搏等，还有异位心律失常，如室性早搏等。

异位心律失常又有主动性和被动性之分。

被动性指的是窦房结不能正常发出冲动，或冲动不能下传的情况下，心脏并不会停止跳动，我们开始说了，心脏所有细胞都是有自律性的，它为了维持心脏搏动而发出的冲动，我们称之为逸博，如果窦房结一直没有冲动下传，这时心脏发出的一系列的冲动形成的心电图就是逸博心律。

冲动传导的异常，指的传导的过程出现问题，如折返机制形成的预激综合征，传导速度变慢形成的房室传导阻滞等等

2、按心率的快慢分为快速型及慢速型，心室率大于100是快速型，而小于60那就是慢速型的心律失常。

判断心律失常之前，我们必须了解正常的心电图长什么样子。

哪位同学可以回答正常心电图的特征呢？

正常的心电图：

1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期？

0.12～0.20S心电图纸上一个小格子是多少秒？

0.04秒，一个大格子呢？

0.20秒，那正常的PR间期占多少个格子呢？

3-5个小格子3、P波频率60～100次/分？

大家可以算一算，60BPM的pp间期占多少个格子？

5个大格子，100bpm的pp间期呢？

占3个大格子，这样粗略一看，如果pp间期大于5个大格子，肯定就有心动过缓对不？

如果小于3个大格子呢?

心动过速。

对。

4、最长的PP间期与最短PP间期相差<

0.12～0.16S

那么给大家一张心电图，大家怎么去是不是有心律失常呢？

这个是个技术活，大家可以参照我给的方法去判断：

⏹Step1:

计算频率：

心率=60/P-P（R-R）间期（秒）60-100bpm

⏹Step2:

判断规律性.规律

⏹Step3:

评估P波.P<

0.11S

⏹Step4:

判断PR间期.0.12-0.20s

⏹Step5:

判断QRS波.0.06-0.10s

⏹Step6:

判断QT间期，看ST—T波及U波

好了，告诉了大家方法，接下来，我会给几个心电图给大家来判断了？

这是什么？

窦速。

首先我们看看频率是多少？

pp间期是0.5秒那么心室率是120次/分，肯定是心动过速。

P波跟PR间期正常，QRS时限也对，没有宽大畸形，而节律也是规律的，综上，这个是

1、窦性心动过速：

ECG特性：

1、窦性P波2、P波速率>

100次/分（P-P间隔<

0.6S）3、通常逐渐开始与终止

临床意义：

临床上窦速大部分是生理性的，常见于什么情况啊？

交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低：

情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：

发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。

治疗：

一般无须治疗，症状病人不能耐受可以遵医嘱用β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率。

这个是什么？

窦性心动过缓。

2、窦性心动过缓：

窦性P波P波速率<

60次/分（P-P间隔>

1.0S）

临床意义：

多见于迷走神经张力增高所致：

生理：

健康青年人、运动员、睡眠状态等

病理：

颅内高压、病窦、洋地黄及抗心律失常药物等

临床表现：

心排血量不足、重要脏器供血不足听诊慢而规则

有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾、症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗

这个是什么呢？

3、窦性停搏：

定义：

窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象。

头晕，黑蒙或短暂意识障碍（>

2秒）；

严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡。

什么是阿斯综合征？

又叫心源性脑缺血综合征，病人因心排血量突然下降，引起脑部缺血，出现晕厥、意识丧失、大小便失禁、四肢抽搐等临床症状。

有没有同学可以判断出来？

比较难咯。

首先大家可以发现这几个QRS波群有宽大畸形对不对，而且这些异常QRS之前没有P波，还有哪些异常？

对，T波倒置，和主波方向相反。

那还有什么特点没有？

大家看它的节律是不是正常的？

不是，异常的QRS波群是提前出线的，那么这个是室性期前收缩，又叫室性早搏。

4、什么是期前收缩？

：

窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动引起的心脏搏动。

是临床上最常见的心律失常。

窦房结是心脏收缩的指挥官，但是其他部位造反，也想当指挥官，不听窦房结的指挥，这时候就会发生期前收缩

病因：

多见于器质性心脏病、生理性

器质性心脏病引起的心律失常以室性多见。

可有漏跳或心跳暂停感，频发可出现如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛等供血不足症状。

正常人也可有室早哦？

不知道大家有没有过这种感觉？

就像是大家突然见到暗恋中的男神，感觉心跳都漏了一拍对不对？

就是这种感觉。

期前收缩又根据异位起搏点的位置分为：

房性早搏、交界性早搏及室性早搏，房早的起搏点在心房上，交界性早搏在心房与心室交界处，而室早的起搏点在心室上。

听诊：

1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇

2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉

房性早搏ECG特点：

1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全

交界性早搏ECG特点：

1、提前出现的QRS波群，形态多正常

2、QRS波群前可无P′波，如有P′波常为逆行P’波，可在QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中

3、代偿间歇多完全即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常P－P间距的2倍。

室性早搏ECG特点

1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s

2、提前出现的QRS波群其前无相关P波

3、ST段、T波与QRS主波方向相反

4、大多有完全性代偿间歇

治疗要点

1、病因治疗

2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、镇静剂、β受体阻滞剂等

3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）等

那么早搏是否都要治疗呢？

要根据以下几点来判断：

早搏的频繁程度，有无器质性心脏病，有无可以去除的诱发因素症状的严重程度，对病人的危害程度等

首先我们来判断？

节律齐不齐？

齐！

频率正不正常？

不正常！

有多少次/分？

200次/分！

P波？

看不到。

QRS波群？

形态正常，那这个是？

PSVT!

5、阵发性心动过速：

是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。

按起搏部位，