胺碘酮抗心律失常应用指南解读文档格式.docx

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②阻断钾通道（Ⅲ类作用），胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ⅠKSⅠKr），特别是开放状态的（ⅠKS）。

此外胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（ⅠKur）和内向整流钾电流（ⅠK1）。

③阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极（EDA）和延迟后除极（DAD）。

④非竞争性阻断a受体和受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。

胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用，但较弱，因此可与受体阻滞剂合用。

静脉注射胺碘酮显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类的药理作用较快，Ⅲ类药理作用起效时间较长。

胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。

因此它有广泛的抗心律失常作用，可用于室上性和室性心律失常的治疗，可抗心房颤动和心室颤动，特别是合并心功能不全或器质性心脏病的患者。

365医学网转载请注明二、胺碘酮的药理作用和药代动力学胺碘酮是碘化苯基呋喃的衍生物，具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤极其他组织，可以在不同的器官组织有不同程度的聚集。

口服生物利用度平均为50％（22％~86％），血药浓度和剂量呈线性相关。

胺碘酮主要通过肝细胞色素P450系统代谢，经粪排泄。

几乎不经肾清除（尿排泄1％），故肾功能减退者可安全使用而不必减量。

胺碘酮在肝脏通过细胞色素氧化酶（CYP）脱乙基生成去乙基胺碘酮（DEA）后经胆汁排泄，但相当部分DEA进入肝肠循环，故其血浆和组织浓度随治疗时间延长而增大。

胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。

静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。

本药血浆蛋白结合率高达96％，可抑制其他药物与血浆蛋白结合。

胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3~10天血浓度降低至初始浓度的50％，之后随着组织储存的药物排出进入较长的终末半衰期，可持续13~142天。

胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。

胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和不良反应之间没有相关性。

胺碘酮与脱乙基胺碘酮均不能被透析，且能通过胎盘（10％~15％）并能分泌到乳汁中，故不宜用于孕妇及哺乳者。

短期使用本药时可轻度阻断钠通道（Ⅰ类抗心律失常作用），与静息和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活状态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞，但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。

尚能阻滞L型钙通道（Ⅳ类抗心律失常作用），以及非竞争性阻滞a和受体（Ⅱ类抗心律失常作用），扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。

胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。

短期使用对动作电位复极相影响不大。

以上作用表现为减慢窦性心律、抑制房室传导并改善心肌的电学稳定性，对QT间期的延长可以忽略。

长期用药主要抑制外向钾电流（Ⅲ类抗心律失常作用）。

胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ⅠKSⅠKr），特别是开放状态的ⅠKS。

此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（ⅠKur）和内向整流钾电流（ⅠK1）。

以上作用表现为延长窦房结、心房、房室结和心室的动作电位时程（ADP），并同等程度的延长有效不应期（ERP）。

不同于其他单纯的Ⅲ类抗心律失常药物（如索他洛尔、多菲利特），本药对ADP和ERP的延长无反转使用依赖，且很少引起尖端扭转室速（小于1％，索他洛尔2％~3％），这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，并不增加复极离散度（即内、中、外三层心肌复极同等程度延长）。

365医学网转载请注明三、胺碘酮的临床应用365医学网转载请注明1．在心房颤动、心房扑动的应用1．在心房颤动、心房扑动的应用近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物治疗仍是多数房颤患者的主要治疗措施。

与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律的总体疗效较其他药物好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种情况。

在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症合并房颤时的首选药物。

⑴转复房颤：

多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤，静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率为34％~69％，静脉注射后通常需静脉滴注维持数小时以提高转复成功率、减少复发。

口服胺碘酮转复成功率为15％~40％。

当合并器质性心脏病和心力衰竭时，IC类抗心律失常药物为禁忌，而胺碘酮复律则相对安全。

因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（Ⅱa类推荐，证据水平A）。

需在短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮。

血流动力学稳定、已超过48小时的房颤，可选胺碘酮口服。

房颤已超过7天者药物转复成功率低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律。

胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐、证据水平B。

⑵维持窦律：

目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律最常用的药物。

多项临床试验及荟萃分析显示，在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物。

虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ类抗心律失常药物。

胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病有症状房颤患者的窦律维持。

⑶控制心室率：

控制心室率是房颤治疗的基本目标之一，房颤不能转复为窦律或无须转复时，应该将心室率控制在合理范围。

在无禁忌症患者，急性期首选的药物是静脉受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂。

伴有心功能降低、急性心肌梗死的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。

静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较低。

在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为Ⅱa类推荐。

口服胺碘酮虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定不良反应，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为Ⅱb。

⑷在预激综合征伴房颤中的应用：

静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。

由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。

此时电复律应作为首选。

对于长期治疗，胺碘酮适合用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效的预激综合征合并房颤患者。

⑸在房扑中的应用：

房扑和房颤常合并存在。

房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至2种或多种房室结阻滞剂联用。

几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性，但治疗的病例有限。

⑹在急性心肌梗死伴房颤中的应用：

急性心梗并发房颤时心室率多较快，此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为Ⅱa类推荐，而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为Ⅰ类推荐。

⑺在慢性心衰伴房颤中的应用：

胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，产生促心律失常作用较其它药物小。

慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药。

慢性心衰合并无症状的房颤，衡量效益-风险比，应选择控制心室率的策略。

⑻与受体阻滞剂联合在房颤中的应用：

胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。

用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。

已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂。

⑼与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合在房颤中的应用：

临床研究发现，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者。

其他血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也有类似的效应。

365医学网2.在其他快速室上性心律失常中的应用鉴于其特殊的药动力学特点，对于阵发性室上性心动过速需要立即复律者应该静脉给药，且起效相对较慢，故一般不作首选。

胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择。

几项小规速心肌病的可能。

胺碘酮终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应模的临床研究提示，胺碘酮可终止多源性房性心动过速。

成人及儿童中已证实，胺碘酮可终止加速性交界区自主心律。

也可终止慢性持续性房性心动过速，并减少由此产生心动过选择疗效更快或毒性作用小的药物。

长期治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治。

365医学网转载请注明3.在快速室性心律失常中的应用365医学网转载请注明⑴用于快速室性心律失常的急性期治疗⑴用于快速室性心律失常的急性期治疗①胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有受体阻滞作用。

在心动过速发作时，胺碘酮能显著减低室速的心室率。

最重要的是本药对器质性心脏病合并左室功能不全的患者是安全的，与利多卡因相比较少引起心脏骤停，因此在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS波心动过速治疗中应作为首选。

若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。

②在心脏骤停中的应用：

在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而提高心肺复苏患者的入院存活率。

在无脉性室速或心室颤动造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。

目前研究表明，胺碘酮对减少电击治疗和消融需要方面起到重要作用。

③在电风暴中的应用：

电风暴是指持续室速或心室颤动24小时内发作2次，通常需要电转复。

这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置入的埋藏式心脏复律除颤器（ICD）频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛苦。

小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。

尽管病例有限，但胺碘酮合用受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。