广东省护士延续注册健康体检表_精品文档Word文件下载.doc

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民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

血压

／mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

尿常规

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期

④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：

.

.

体检日期：

年月日

体检医院盖章：

　填表日期：

年月日

执业机构意见

负责人签名：

执业机构盖章：

填表日期：

年月日