医师执业注册人员一览表.docx
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医师执业注册人员一览表
附1：
承诺书
喀什地区卫生局：
我单位（个人）为申请执业医师注册，所提供的材料均真实、可靠。
如有不实之处，我单位（个人）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
承诺人签名：
承诺单位：
（盖章）
年月日
附2：
医师执业注册申请审核表
姓名
：
医师资格
级别
：
类别
：
医师资格证书编码
：
医师执业证书编码
：
填表时间：
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1．本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2．一律用钢笔或黑色水性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3．封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5．申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6．申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7．学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9．填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10．取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11．如填写内容较多，可另加附页。
表1
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
申请执业
机构名称
及登记号
申请执业
机构地址
邮政
编码
申请执业
类别
获得执业
助理医师
资格的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
表2
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
其他要说明的问题
申请人签字：
年月日
表3
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）
印 章
负责人：
年月日
执业机构意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
执业机构上级主管部门审批意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
表4
卫生行政
部门审批意见
执业机构名称：
登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印章
负责人：
年月日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
附3：
医师执业注册培训考核合格证明
姓名
性别
相
片
出生年月
民族
学历
所学专业
身份证号
专业技术任职资格
工作单位
医师资格级别
医师资格类别
医师资格证书编码
培训专业
培训起始时间
其它需要说明的事项
培训考核合格意见
（盖章）
责任人签名：
年月日
附4：
医师执业注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期：
年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家族史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
色
觉
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：
）
结果：
1：
健康或良好2：
一般或较弱3：
有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
）
1.心血管病6.结核病
2.脑血管病7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病8.神经或精神病
4.慢性消化系统病9.其它慢性病（具体）:
5.慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期：
年月日
注：
1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
4.体检有效期为6个月
附5：
医师聘用证明
姓名
性别
职称
学历
身份证号码
拟执业机构名称
机构登记号
医疗机构地址
拟执业范围
我单位聘用在科从事岗位工作.聘期
年,自年月日起至年月日止.
法定代表人签字：
单位盖章
年月日
注：
本表由执业机构用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰.
附6：
医师执业注册人员一览表
医疗机构名称：
（盖医院公章）
序号
姓名
族别
身份证号码
医师资格证书编码
执业类别
聘用科室
成绩
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