冠心病介入治疗时机的选择_精品文档Word格式.docx

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世界。

King,S.B.Circulation1996;

93:

1621-1629术前术前10年后年后1个月后个月后术后术后2009年7月30日中国医大一院2009年7月30日中国医大一院2009年7月30日中国医大一院BalloonAngioplasty:

TheInitialConceptBalloonAngioplasty:

TheInitialConcept至至至至19851985年，欧、美国家开展万余例年，欧、美国家开展万余例年，欧、美国家开展万余例年，欧、美国家开展万余例PTCPTCAA成功率成功率成功率成功率65%-90%65%-90%适应症：

单支、简单病变适应症：

单支、简单病变再狭窄再狭窄再狭窄再狭窄50%50%术后血管急性闭塞术后血管急性闭塞术后血管急性闭塞术后血管急性闭塞-5-10%-5-10%急诊外科搭桥手术急诊外科搭桥手术急诊外科搭桥手术急诊外科搭桥手术-95%95%MI-60%MI-60%QQ波波波波MI-30%MI-30%死亡死亡死亡死亡-5%-5%1986J.Puel&

U.Sigwart1986J.Puel&

U.Sigwart植入第一枚冠状动植入第一枚冠状动植入第一枚冠状动植入第一枚冠状动脉脉脉脉支架（支架（支架（支架（WallstenWallstentt）19931993冠状动脉支架冠状动脉支架冠状动脉支架冠状动脉支架-Giantu-Gianturco-RoubinFlexStentrco-RoubinFlexStent第一个第一个第一个第一个获获获获FDAFDA批准应用于临床批准应用于临床批准应用于临床批准应用于临床19941994第一个管状支架第一个管状支架第一个管状支架第一个管状支架PPalmaz-Schatzstentalmaz-Schatzstent被被被被FDAFDA批准上市批准上市批准上市批准上市SirolimusElutingStent（Cypher）SirolimusElutingStent（Cypher）PBMA/EVABXVelocityStentDrug:

SirolimusPaclitaxelElutingStent（Taxus）PaclitaxelElutingStent（Taxus）PolymerStentDrug:

Paclitaxol2009年7月30日中国医大一院2009年7月30日中国医大一院泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原第一个十年第一个十年第三个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;

92:

1355-1374.发病机发病机制制动脉粥样硬化的过程血栓形成血肿血栓形成血肿2009年7月30日中国医大一院现代冠心病诊断分类现代冠心病诊断分类稳定型心绞痛稳定型心绞痛急性冠脉综合症急性冠脉综合症（AcuteCoronarySyndrome）缺血性心肌病缺血性心肌病无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血原发性心脏骤停原发性心脏骤停2009年7月30日中国医大一院胸痛待查I类适应症：

类适应症：

怀疑冠心病的患者发生心源性猝死后幸存者。

2009年7月30日中国医大一院a类适应症：

无创性检查不能明确诊断，造影的益处大于其风险；

因残疾、疾病、肥胖不能接受无创检查；

职业需要确诊；

年轻患者有心肌缺血征象，提示冠状动脉畸形；

怀疑冠状动脉痉挛；

临床提示有左主干、三支病变者。

2009年7月30日中国医大一院b类适应征：

类适应征：

胸痛反复住院者；

强烈要求明确诊断者，冠心病可能性较大；

类类适应症合并其他严重疾病，冠状动脉造影风险大；

患者强烈要求明确诊断，但冠心病的可能性较小。

2009年7月30日中国医大一院表加拿大心脏病学会心绞痛分类（表加拿大心脏病学会心绞痛分类（CCS）级日常体力活动如步行、上楼时不发生心绞痛，心绞级日常体力活动如步行、上楼时不发生心绞痛，心绞痛发生于较强、快速或较长时间的活动时。

痛发生于较强、快速或较长时间的活动时。

级日常活动轻度受限。

心绞痛发生于快速步行、上楼级日常活动轻度受限。

心绞痛发生于快速步行、上楼、上坡或发生于寒冷、情绪应激时，或发生于醒上坡或发生于寒冷、情绪应激时，或发生于醒后后2、3h内。

在正常步行情况下，平路内。

在正常步行情况下，平路300m或爬一层楼以或爬一层楼以上时出现症状。

上时出现症状。

级日常体力活动明显受限，正常步速情况行走在级日常体力活动明显受限，正常步速情况行走在150-300m或爬一层楼时出现心绞痛。

或爬一层楼时出现心绞痛。

级不能胜任体力活动，任何活动均可引起不适，静级不能胜任体力活动，任何活动均可引起不适，静息时息时发生心绞痛。

发生心绞痛。

2009年7月30日中国医大一院稳定性心绞痛I类适应症：

药物不能控制的心绞痛（CCS3，4级）；

无创性检查提示高危者；

心源性猝死后存活者；

合并严重室性心律失常者；

合并心功能不全者；

2009年7月30日中国医大一院类适应症：

CCS1、2级心绞痛，左心功能正常或轻度异常，无创性检查未提示高危者；

CCS3、4级心绞痛，药物可使其改善到1、2级。

类类适应症CCS1、2级心绞痛，药物治疗有效，无创性检查无缺血者；

不愿接受冠状动脉血运重建者2009年7月30日中国医大一院AcuteCoronarySyndrumeACS不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死原发性心脏骤停原发性心脏骤停急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）（ACS）定义定义稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）（UA）非非STST抬高型心梗抬高型心梗（NSTEMI）（NSTEMI）STST段抬高型心梗段抬高型心梗（STEMI）（STEMI）稳定型心绞痛不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高ACS急性冠脉综合征缺血性心脏病2009年7月30日中国医大一院斑块破裂斑块破裂非阻塞性冠状动脉血栓非阻塞性冠状动脉血栓血管痉挛血管痉挛机械性阻塞机械性阻塞继发性因素继发性因素-心动过速、发热、甲亢、心动过速、发热、甲亢、贫血、低血压贫血、低血压炎症作用机制炎症作用机制发病机制发病机制2009年7月30日中国医大一院斑块斑块破裂破裂血小板活化和聚集血小板活化和聚集非闭塞性非闭塞性血栓血栓急性症状急性症状:

冠状动脉冠状动脉脑血管脑血管外周血管外周血管闭塞性血栓闭塞性血栓愈合缓解愈合缓解斑块斑块生长生长动脉血栓形成的发生发展动脉血栓形成的发生发展Adaptedfrom:

DrouetL.CerebrovascDis2002;

13（suppl1）:

16.ACSACS诊断诊断血管腔血管腔心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱预后严重性预后严重性诊断诊断CKMB或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征1ThomT,etal.Circulation.2006;

113:

85-151.2FoxKAA,etal.Heart.2004;

90:

603-9.心肌梗死（MI）STEMINSTEMIUA死亡的风险:

58%21215%2（6个月）ACSACS疾病谱疾病谱NSTEACSNSTEMI危险性并不低于STEMI！

EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroeNSTEMI出院后死亡率高于STEMIEuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe诊断危险性评估治疗处理策略早期评估的主要内容早期评估的主要内容临床病史临床病史症状与体征症状与体征ECGECG肌钙蛋白水平肌钙蛋白水平超声心动图超声心动图急性冠脉综合征风险评分急性冠脉综合征风险评分1.TIMI风险评分2.GRACE风险评分3.POURSUIT风险评分临床采用的风险评分临床采用的风险评分TIMITIMI风险评分风险评分1.1.年龄年龄6565岁岁;

2.2.33冠心病的危险因子冠心病的危险因子（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟烟）3.3.已知患冠心病已知患冠心病（血管造影血管造影50%50%阻塞；

以前有阻塞；

以前有PTCA/CABGPTCA/CABG史）史）4.4.入院前入院前77天内使用阿司匹林天内使用阿司匹林5.5.2424小时内心绞痛发作小时内心绞痛发作22次次6.6.STST偏离偏离0.5mm0.5mm7.7.心肌标记物升高心肌标记物升高低危低危0-20