关于全区医疗质量安全工作进行督导检查暨医院评价的通知_精品文档Word下载.doc

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7、医院感染控制工作情况；

8、病理实验室安全管理落实情况；

9、后勤安全保障落实工作情况等。

三、督导方法

本次检查由区卫生局带队，抽调区属、区管医院的医政管理、临床内科、外科、妇科以及护理、院感、药事、检验、后勤安全（包括院务公开、平安医院）等方面的专家，依据《2010年张店区医疗质量安全检查考核实施细则》内容和标准要求，采取查阅资料、实地查看、现场考核等办法进行，对督查中发现的问题责令限期整改，并写出整改报告。

四、工作要求

1、本次督导检查涉及医院质量与安全、药事、护理、院感、检验、后勤等方面的工作，各单位要认真对照《2010年张店区医疗质量安全检查考核实施细则》内容和标准要求，积极开展自查整改工作，做好迎检准备。

2、督导检查组要认真负责，严格按照《2010年张店区医疗质量安全检查考核实施细则》内容和标准要求，逐一进行检查考核。

检查结束后，要进行集中反馈，在肯定工作的同时，重点反馈存在的主要问题和改进建议。

附件：

1、《2010年张店区医疗质量安全检查考核实施细则》

2、全区医疗质量安全检查时间安排表

二〇一〇年十二月十日

附件1：

2010年张店区医疗质量安全检查考核实施细则

一、管理组（430分）

重点要求

检查内容与方法

扣分依据

实得分

（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

（120分）

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

（100分）

1.1核心制度知晓情况

（20分）

抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。

1.2首诊负责制（10分）

1.2.1（3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。

不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；

1.2.2（3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。

对处理流程有缺陷的每人扣1.5分；

1.2.3（4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;

对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。

1.3查房制度（10分）

抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况：

入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；

主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；

主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

1.4疑难病例讨论制度（10分）

抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2010年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：

无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；

参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；

根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；

讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度（10分）

抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：

无危重患者抢救预案的，每例扣2分；

无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；

无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；

各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。

1.6会诊制度（10分）

抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。

抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：

急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；

常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；

会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；

会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。

1.7术前讨论制度（10分）

抽查外科系统手术的术后运行病历2份。

无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；

术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；

无手术风险评估或对风险估计不足；

无手术意外或并发症、合并症处理预案；

无医师签名等），每项扣0.5分。

1.8死亡病例讨论制度（10分）

1.8.1（5分）抽查2010年上半年死亡病例2份：

未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;

1.8.2（5分）抽查内、外科系统病房的死亡病例讨论本：

病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；

讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。

1.9交接班制度（10分）

抽查内、外科系统病房的交接班记录本和病历：

无交接班本的，每例扣3分；

夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；

交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

2.开展医疗质量管理与控制工作（20分）

开展医疗质量管理与控制工作（20分）

医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；

制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。

以上每项不合格，扣5分。

（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。

（80分）

3.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。

（16分）

3.1.1（8分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。

未开展的扣3分；

3.1.2（8分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。

未开展的扣3分。

3.2优化门急诊服务。

（22分）

3.2.1（10分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。

无措施、预案的，扣6分；

有措施、预案但未组织实施的，扣4分；

3.2.2（6分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣3分；

3.2.3（6分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：

门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。

3.3优化入、出院服务。

3.3.1（10分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;

医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；

3.3.2（8分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；

3.3.3（4分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣4分。

3.4检查结果查询服务。

3.4.1（8分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣8分；

3.4.2（12分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：

短信查询、网络查询等），未开展的，扣12分。

（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。

（130分）

4.落实患者安全目标。

（65分）

4.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

（12分）

4.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；

4.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；

记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；

4.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；

4.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；

每年培训次数少于2次，扣1分；

检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；

参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。

4.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（15分）

4.2.1（3分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分；

4.2.2（3分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分；

4.2.3（4分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分；

4.2.4（5分）完善关键流程（急诊、病房、手术室）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。

4.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

4.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；

4.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；

4.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）；

以上每项缺少扣3分。

随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。

4.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

4.4.1（4分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；

抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；

4.4.2（4分）实施手术安全核查