临床追踪路线02A_精品文档Word文档格式.doc

临床追踪路线02A_精品文档Word文档格式.doc

《临床追踪路线02A_精品文档Word文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床追踪路线02A_精品文档Word文档格式.doc（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

要求：

对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

患者送达手术部术前准备室或手术部前，已标记手术部位。

现场查看手术患者术前标记情况。

查看医务科对手术患者术前标记工作的督导、改进记录。

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

现场追踪个案患者手术标记情况，查看手术安全核查监控月分析报告中手术标记的监控数据。

[手术安全核查与手术风险评估制度与流程]

查看手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。

实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术部护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术部前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

现场追踪检查，查看手术安全核查执行情况

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

手术安全核查项目填写完整。

查看手术安全核查单内容填写是否完整、正确。

查看医务科对手术安全核查和手术风险评估工作的督导、改进记录。

手术核查、手术风险评估执行率100%。

查看病历中手术安全核查表单、手术风险评估单的填写情况；

查看手术安全核查监控分析报告。

【麻醉管理部分】

查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与麻醉医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。

[麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序]

查看医师授权管理制度中麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

查看麻醉医师授权资料和麻醉医师资质档案。

独立实施麻醉的医师具备中级以上专业技术职务任职资格。

麻醉医师知晓率100%。

现场提问麻醉医师授权的知晓情况。

主管部门对授权情况实施动态管理；

有监督检查、反馈、处理。

查看医务科对麻醉医师授权资料及监管记录。

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

查看病历及既往督导记录

[麻醉医师执业能力定期评价与再授权制度]

查看麻醉医师执业能力评价与再授权制度。

麻醉医师均能知晓。

现场提问麻醉医师执业能力评价与再授权制度

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

查看麻醉医师个人技术考核与再授权的档案资料。

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

查看麻醉医师权限的公示途径和公示信息。

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

查看麻醉医师考核合格证

查看高级心肺复苏培训记录及考核记录。

每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

检查查麻醉医师继续教育证件。

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

查看麻醉科医师继续教育管理记录。

人员配置合理，基本满足临床需要。

查看麻醉科人员配置麻醉医师、手术台和护理人员数。

有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

现场提问麻醉医师、护士对个人岗位职责的知晓情况。

麻醉科主任由副高以上职称的医师担任。

查看麻醉科主任资质档案。

护士长由主管护师以上职称的护士担任。

查看手术部护士长资质档案。

麻醉医师人数与手术台比例不低于2︰1。

同C

手术护理人数与手术台比例不低于3︰1。

每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

查看麻醉手术部排班表。

[患者麻醉前病情评估制度]

查看麻醉前评估制度，需包括病情评估的重点范围，手术风险评估，术前麻醉准备，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

手术风险评估。

术前麻醉准备。

对临床诊断、拟施行手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。

[麻醉术前讨论制度]

查看麻醉术前讨论制度，包含对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

查看医务科对麻醉术前评估和讨论的监管、改进记录。

评估与讨论的病历记录完整性100%。

查看病历麻醉评估与讨论记录的完整性。

由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

查看病历中麻醉知情同意书（应包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等）；

追踪查看麻醉医师资质和授权资料。

麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

查看麻醉前访视记录

按照计划实施麻醉，变更麻醉方式要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉记录单中。

查看有麻醉变更的病历中，变更情况的记录和是否给予患者及家属知情同意告知。

科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

查看麻醉科对麻醉方式变更督导、分析记录。

主管部门履行监管职责，有定期监管、检查、分析、反馈，有改进措施。

查看医务科对麻醉方式变更督导记录。

对措施落实情况进行追踪评价，持续改进有成效。

查看麻醉方式变更分析监测报告，持续改进有成效。

[麻醉前麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度]

查看麻醉知情同意告知制度。

向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

现场追踪病历麻醉知情同意书的内容。

包括麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案的知情告知。

签署麻醉知情同意书并存放于病历中。

查看病历中麻醉知情同意书的签署情况。

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

现场查看麻醉前知情同意告知过程。

患者（或家属）对知情同意内容充分理解。

现场询问手术患者或家属对所施行的手术与麻醉相关告知事项是否理解。

知情同意书内容完整性100%。

检查病历中知情同意书的填写情况。

按照规定执行手术安全核查。

现场查看手术实例，是否按规定执行手术安全核查。

按规定内容书写麻醉记录单。

查看病历中麻醉记录单是否按要求填写。

麻醉的全过程在病历/麻醉记录单上得到充分体现。

查看病历中麻醉记录单和麻醉会诊记录单包括麻醉前前讨论，麻醉计划，麻醉准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉变更、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理等。

科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

查看麻醉质控人员对麻醉计划及变更，麻醉单记录、麻醉效果评价工作的督导记录。

主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

查看医务科对麻醉计划及变更，麻醉单记录、麻醉效果评价工作的督导记录。

麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。

查看病历中手术安全核查单，麻醉医师的签字情况。

麻醉记录单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

抽查病历中麻醉记录单的填写情况。

[麻醉过程中的意外与并发症的处理规范与流程]

查看麻醉科管理规程中麻醉意外与并发症的处理规范与流程。

有及时报告的流程。

处理过程应得到上级医师的指导。

处理过程记录于病历/麻醉记录单中。

麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

现场提问麻醉医师如何处理麻醉意外与并发症。

各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

查看手术室麻醉意外预防的药物和设备准备情况。

对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

查看医务科对麻醉计划及变更、麻醉单书写、麻醉过程中的意外与并发症处理的督导记录。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

查看麻醉数据库，能体现麻醉意外与并发症数据减少。

[麻醉效果评定的规范与流程]

查看麻醉科麻醉效果评定规程与流程。

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

查看麻醉科麻醉效果评价工作的督导记录。

麻醉效果优良率高。

麻醉效果督导记录体现效果优良

术后麻醉恢复室床位与手术台之比≥1︰3。

查看麻醉恢复室床位与手术台数。

术后麻醉恢复室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

查看麻醉恢复室排班表。

术后麻醉恢复室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度的监护设备。

复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备、设施等，满足需求。

查看麻醉复苏室床位与配套设备设施。

对术后麻醉恢复室的医护人员进行定期培训与考核。

查看麻醉恢复室医护人员培训和考核记录。

对设备、设施进行定期维护。

查看麻醉恢复室设备设施维护和维修记录。

术后麻醉恢复室设备、设施及医务人员配置符合规定要求，管理措施到位。

查看相关监管记录及现场查看符合上述要求。