中医诊疗方案急诊科_精品文档Word文件下载.doc
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临床表现为鼻部相关症状,如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感,咽喉刺激感或不适,伴或不伴发热。
(2)急性支气管炎的诊断标准:
呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。
查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。
血常规检查:
一般正常,病毒感染者,血中淋巴细胞可增加。
X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。
(3)慢性支气管炎急性发作的诊断标准:
咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时,可作出诊断。
如每年发病持续不足3个月,但有明确的客观检查依据(如胸部X线片、呼吸功能等),亦可作出诊断。
急性发作期:
指在一周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增加或伴有发热等炎症表现,或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。
(二)证候诊断
1.风寒袭肺证:
咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,或见恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
2.风热犯肺证:
咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咳痰不爽,痰粘稠或黄,咳时汗出,常伴流黄涕,口渴,头痛,身楚,或见恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
3.风燥伤肺证:
干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘,不易咯出,或痰中带有血丝,口干,初起或伴鼻塞,头痛,微寒,身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。
4.痰热郁肺证:
咳嗽、气粗息促,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或挟血痰,胸胁胀满,咳时引痛,口干而黏,欲饮水,鼻塞流浊涕,咽痛声哑,舌质红,苔薄黄或腻,脉滑数。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.风寒袭肺证
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
推荐方药:
①三拗汤合止嗽散加减。
炙麻黄、杏仁、桔梗、白前、紫苑、款冬、陈皮、炙百部、金沸草、甘草等。
②肺宁止咳方加减。
麻黄、杏仁、桔梗、款冬花、瓜蒌皮、前胡、枇杷叶、甘草等。
中成药:
止喘灵口服液、冬苑止咳颗粒等。
2.风热犯肺证
疏风清热,宣肺止咳。
①桑菊饮加减。
桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶等。
②清肺消炎饮加减。
麻黄、石膏、黄芩、黄连、鱼腥草、银花、连翘、大青叶、甘草等。
③清热解毒片方加减。
金银花、败酱草、白花蛇舌草、黄芩、甘草等。
急支糖浆、清宣止咳颗粒等。
3.风燥伤肺证
疏风清肺,润燥止咳。
①桑杏汤加减。
桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根等。
②杏苏散加减。
苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。
③清燥救肺汤加减。
桑叶、石膏、阿胶、麦冬、胡麻仁、杏仁、枇杷叶、半夏、北沙参等。
强力枇杷露、润肺止咳合剂等。
清热肃肺,豁痰止咳。
①清金化痰汤加减。
桑白皮、黄芩、栀子、瓜蒌皮、浙贝母、橘红、前胡、黛蛤散、桔梗、甘草等。
②复方薤白汤加减。
薤白、姜半夏、全栝蒌、黄连等。
③黛芩化痰汤加减。
黄芩、青黛、海浮石、连翘、川贝、射干、天门冬、青果、橘红、香附、姜汁、风化硝、天花粉等。
④千金苇茎汤加味。
苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、黄芩、桑叶、前胡、射干、桑白皮、浙贝、桔梗、甘草等。
⑤痰热咳嗽方加减。
黄芩、胆星、青黛、海蛤壳、鱼腥草、山栀、骨碎补、厚朴、杏仁等。
金振口服液、复方鲜竹沥口服液等。
(二)静脉滴注、肌肉注射中成药注射剂
根据病情可辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。
(三)针灸治疗
主穴:
肺俞、中府、列缺、太渊。
风寒袭肺证,加风门、合谷;
风热犯肺证,加大椎、曲池、尺泽;
燥邪伤肺证,加太溪、照海;
痰湿蕴肺证,加足三里、丰隆;
痰热郁肺证,加尺泽、天突;
实证针用泻法。
(四)拔罐、耳针治疗
拔火罐:
一般在肺俞、大椎、命门穴处拔火罐。
耳针:
取肺、气管、肾上腺等穴,可针刺,也可贴敷。
(五)其它疗法
根据临床情况选用雷火灸、热敏灸疗法,也可配合使用经络刺激法,伴有咽痒、咽部不适等症状时,可配合雾化吸入治疗。
(六)内科基础治疗
急性咳嗽的感冒咳嗽治疗以对症治疗为主,临床上通常可采用减充血剂、退热药物、抗过敏药和止咳药物等,一般无需用抗菌药物。
对于急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作有明确细菌感染指征者,可以考虑适当使用抗生素。
其他治疗可参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(中华医学会,2009年)。
(七)护理
1.情志调护:
多进行面对面的沟通,给予耐心的开导,热心的抚慰与鼓励,帮助患者正确认识自己的病情,保持心情舒畅,了解治疗的过程与方法,建立战胜疾病的信心。
2.起居护理:
注意气候变化,做好防寒保暖,避免受凉,尤其在气候反常之时更要注意调摄。
3.饮食护理:
咳嗽痰多,饮食不宜肥甘厚味,以免蕴湿生痰。
风热、风燥咳嗽,不宜食辛辣香燥之品及饮酒,以免伤阴化燥助热。
戒除烟酒等不良习惯。
三、疗效评价
(一)评价标准
以咳嗽症状计分为疗效评价标准。
痊愈:
咳嗽症状完全消失(治疗后降至0分)。
显效:
咳嗽症状明显减轻(治疗后较治疗前减少6~9分)。
有效:
咳嗽症状减轻(治疗后较治疗前减少2~5分)。
无效:
咳嗽症状无改善或加重。
(二)评价方法
咳嗽症状计分:
由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状,对照计分表进行判断及记录:
总分值=日间计分+夜间计分。
分值
日间咳嗽症状积分
夜间咳嗽症状积分
无咳嗽
1
1~2次短暂咳嗽
仅在清晨或将要入睡时咳嗽
2
2次以上短暂咳嗽
因咳嗽导致惊醒1次或早醒
3
频繁咳嗽,但不影响日常活动
因咳嗽导致夜间频繁惊醒
4
频繁咳嗽,影响日常活动
夜间大部分时间咳嗽
5
频繁咳嗽,不能进行日常活动
严重咳嗽不能入睡
诊疗方案(试行)
方案说明:
本方案适用于喘病(慢性阻塞性肺疾病急性发作)以喘促为主要临床表现不伴有呼吸衰竭的轻症患者。
参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T11-2008)。
(1)气短喘促,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀。
(2)多有慢性咳嗽、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。
(3)呈桶状胸,叩诊呈过清音,心浊音界缩小或消失,肝浊音界下移。
两肺呼吸音低,可及干、湿性啰音或哮鸣音。
或肝肿大,下肢浮肿,颈静脉怒张。
(4)合并感染者白细胞总数及中性粒细胞可增高。
参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的相关标准。
(1)具备引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的常见原因,如气管-支气管感染,主要是病毒、细菌的感染。
部分病例加重的原因难以确定,环境理化因素改变可能有作用。
(2)慢性阻塞性肺疾病急性加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。
(3)出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。
气促加重,咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。
(4)与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较,对判断慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度甚为重要。
1.外寒内饮证:
受凉后出现头痛、身痛,发热畏寒,咳嗽,气急,喉中痰声漉辘,痰色白清稀,胸闷气憋。
舌质淡,苔薄白,脉滑,脉浮紧或弦紧。
发热,恶风或恶热,头痛、肢体酸痛,咳嗽咽痛,气急,痰黄质稠,舌质红,苔薄白或黄,脉滑或脉浮数。
3.痰浊壅肺证:
咳嗽喘息,咯唾痰涎,量多色灰白,胸胁膨满,气短,不得平卧,心胸憋闷。
苔白腻,脉弦滑。
4.肺气郁闭证:
常因情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋,胸闷,咽中如窒,但喉中痰鸣不甚,或无痰声。
平素多忧思抑郁,失眠、心悸。
苔薄,脉弦。
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药或静脉使用中药注射剂
1.外寒内饮证
散寒解表,宣肺平喘。
小青龙汤加减。
麻黄、桂枝、细辛、干姜、制半夏、白芍、五味子、炙甘草等。
小青龙合剂等。
疏散风热,清肺平喘。
银翘散合麻杏石甘汤加减。
金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉、桔梗、麻黄、杏仁、生石膏、甘草等。
双黄连口服液、橘红丸等。
中药注射剂:
热毒宁注射液等。
3.痰浊壅肺证
化痰宣肺,降浊平喘。
宽胸理肺汤合三子养亲汤加减。
麻黄、杏仁、瓜蒌仁、瓜蒌皮、半夏、薤白、地龙、苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、橘红、法半夏、前胡、茯苓等。
猴枣散等。
4.肺气郁闭证
开郁宣肺,理气通络。
五磨饮子加减。
木香、沉香(后下)、槟榔、枳实、台乌药等。
(二)针刺治疗
疏风解表,取风池、列缺、外关等穴;
清热解表,取风池、大椎、曲池、合谷等穴;
平喘取定喘、大椎、天突、肺腧等穴;
化痰取丰隆、鱼际等穴;
胸闷取内关、膻中等穴。
可选用针刺手法针疗仪刺激20分钟,每日1~2次。
(三)穴位外敷
外寒内饮证、痰浊壅肺证可选用穴位敷贴:
将白芥子、川椒目各等份,全蝎适量共研末,用姜汁调拌后,掺入冰片适量,外敷双侧肺俞、膏肓俞、四花穴、膻中穴,以皮肤灼痛难忍,发疱,溃烂为度。
每日1次。
对皮肤过敏者慎用。
(四)超声雾化吸入
超声雾化仪内加入生理盐水10ml、痰热清10ml雾化吸入。
每日2次。
(五)护理
护理内容包括健康教育、合理氧疗、保持气道通畅、有效排痰、严密观察病情变化及生活指导。
1.证候疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则试行》“喘病”病症相关标准拟定,证候积分率=(治疗前的证候积分-治疗后的证候积分)/治疗前的积分×
100%。
临床控制:
临床症状、体征消失或基本消失,证候积分率≥95%;
临床症状、体征明显改善,证候积分率≥70%;
临床症状、体征均有好转,证候积分率≥30%;
临床症状、体征无明改善甚或加重,证候积分不足30%。
2.呼吸困难程度的评估
可用MRC呼吸困难量表进行评价。
0级:
除非剧烈活动,无明显呼吸困难;
1级:
当快走或上缓坡时有气短;
2级:
由于呼吸困难比同龄人步行得慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;
3级:
在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸;
4级:
明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。
1.入院当天记