中医病历书写范文_精品文档文档格式.doc
《中医病历书写范文_精品文档文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医病历书写范文_精品文档文档格式.doc（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
2010年3月8日
主述:
尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史:
2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1
现在症:
小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室
既往史:
白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:
无特殊情况可载。
月经及婚育史:
月经史:
15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
来源:
考试大
家族史:
父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:
38.4?
R:
18次/分P:
96次/分BP:
120/75mmHg
整体情况:
神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2
皮肤黏膜及淋巴结:
皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:
头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称，无畸形;
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;
心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:
腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;
肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;
四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:
前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统:
未见异常。
实验室检查:
尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示
3
白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落&
gt;
105/ml。
辨病辨证依据:
素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;
腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;
湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;
舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据:
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:
体温达38.4?
。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
3.实验室检查:
血常规示白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落
4
&
4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断:
中医诊断:
淋证热淋
西医诊断:
急性肾盂肾炎
治则:
清热利湿通淋
方药:
八正散加减:
萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g
山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g
水煎服
签名:
XXX
【篇二:
中医住院病历书写格式】
5
体格检查
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
各科或专科特殊检查.清况均可记录在此。
实验室检查（包括特殊检查）
记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。
四诊摘要
把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
6
西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断
病（症）名
证名
病名
有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;
西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
治则治法
治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
7
方药
运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
辨证调护
指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
实习医师签全名:
xxx
住院医师签全名:
x
主治医师签全名:
8
升级会员 