中医健康管理随访表高血压糖尿病_精品文档Word文件下载.doc

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1门诊2家庭3电话□

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体质诊断

1、平和质

□□□□□□

□□□□□□□

□□□□□□□□

2、气虚质

3、阳虚质

4、阴虚质

5、痰湿质

6、湿热质

7、血瘀质

8、气郁质

9、特禀质

患病情况

慢性病

1高血压2糖尿病□□

基本情况

血压（mmhg）

/

血糖（mmol）

心率

/分

中医辩证

辨证分型

1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足

5肾阳亏虚6冲任失调

7阴虚燥热8气阴两虚

9阴阳两虚□□

1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足

舌脉

1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□

1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗脉弦细□

1舌红少苔.脉细数2舌质淡脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

／

日饮酒量（两）

运动

次/周分钟/次

摄盐情况

（咸淡）

1轻2中3重□

心理调整

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

遵医行为

既往疾病及用

药情

况

既往患病

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

每次mg

药物名称2

药物名称3

中医

治疗

方药

用法

次/日克/次

次/日克/次

中医调摄

1针灸2刮痧3拔罐4足浴5食疗6起居调摄7药茶

□□□□□

下次随访日期

随访医生签名