中医健康管理随访表高血压糖尿病_精品文档Word文件下载.doc
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1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体质诊断
1、平和质
□□□□□□
□□□□□□□
□□□□□□□□
2、气虚质
3、阳虚质
4、阴虚质
5、痰湿质
6、湿热质
7、血瘀质
8、气郁质
9、特禀质
患病情况
慢性病
1高血压2糖尿病□□
基本情况
血压(mmhg)
/
血糖(mmol)
心率
/分
中医辩证
辨证分型
1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足
5肾阳亏虚6冲任失调
7阴虚燥热8气阴两虚
9阴阳两虚□□
1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足
舌脉
1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□
1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗脉弦细□
1舌红少苔.脉细数2舌质淡脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
/
日饮酒量(两)
运动
次/周分钟/次
摄盐情况
(咸淡)
1轻2中3重□
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
既往疾病及用
药情
况
既往患病
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每次mg
药物名称2
药物名称3
中医
治疗
方药
用法
次/日克/次
次/日克/次
中医调摄
1针灸2刮痧3拔罐4足浴5食疗6起居调摄7药茶
□□□□□
下次随访日期
随访医生签名