各类疫情防控表格登记表报告表 (1)Word格式文档下载.docx

各类疫情防控表格登记表报告表 (1)Word格式文档下载.docx

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所在工点：

现居住地：

市县街道（乡镇）社区（门牌号）

1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“√”。

□发热（≥37.3℃）□干咳□乏力□胸闷

□呼吸困难□腹泻□流涕□咳痰

□其他症状□无症状

2、是否湖北返回人员？

□是□否

3、过去14天是否旅居湖北？

□是□否

若选择“是”，最后返回时间：

月日

4、过去14天是否接触过在湖北旅居的人员？

□是□否

若选择“是”，最后接触时间：

月日

5、过去14天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？

□是□否

我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。

签名：

日期：

作业人员进场登记表

工程名称：

序号

姓名

性别

年龄

电话

出发地

出发日期

出发交通工具（如火车、飞机、自驾）

接触人员、同行人员

目前身体状况（感冒发热）

是否有武汉旅居或接触

消毒情况记录表

日期

消毒时间

消毒区域

责任人

备注

日常体温监测记录

工种

上午体温（℃）

下午体温（℃）

是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况

来访人员登记表

时间

单位

体温（℃）

车辆出入信息登记表

车牌号

驾驶员

同乘人员

进场时间

出场时间

防控疫情用品领用登记表

领用时间

物品名称

数量

部门

领用人

预防新型冠状病毒肺炎承诺书

我承诺服从项目部和协作队伍班组管理，严格执行项目管理制度，落实各项安全措施，正确使用劳动保护用品，遵守操作规程，杜绝“三违”，落实“四不伤害”，加强现场文明施工，配合项目积极做好新型冠状病毒疫情防控工作：

1、本人承诺进入工地前无发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状，不隐瞒病史，身体健康；

2、本人承诺进入工地前接受体温监测，登记个人信息，说明入场前14天至今行动轨迹；

3、本人承诺上班期间佩戴防护口罩；

工作期间不闲逛、不串岗，如因工作需要共同作业的，尽量保持1米以上的安全距离；

4、本人承诺不聚集闲谈，不聚集就餐；

5、本人承诺下班后尽量不外出，做好宿舍通风，如需外出戴好口罩，不去人员密集场所，不握手，不聚会；

6、本人承诺打喷嚏、吐痰等用纸巾包裹，放到指定垃圾箱；

7、本人承诺讲卫生、勤洗手，不乱扔垃圾；

8、本人承诺出现发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状时，立即上报施工负责人、项目部，主动接受隔离和到发热门诊就诊。

承诺人：

年月日

疫情防控期间人员出入登记表

身份

身份证号

进出校日期

进、出校时间

事由

车辆牌号

单位或居住地

测量体温

是否到过严重疫区

是否接触过确诊或疑似病例

联系电话

注：

1、本单位教职工只需登记姓名、时间、事由。

2、同一车辆的所有人员都须详细测量、审查、登记。

中小学

新冠肺炎疫情防控承诺书

在防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的背景下，作为一名学生，为了自己和他人的身心健康，必须切实履行防控疫情的安全责任！

为此，我郑重承诺：

1.我会严于律己。

我会自觉遵守国家、省市县以及学校出台的疫情防控各项规定，并无条件地严格遵照执行。

2.我会自觉遵守。

在学校实行封闭式管理时，我会自觉遵守学校进校测量体温、有发热症状的不得进入等防疫防控的相关规定。

3.我会及时汇报。

一旦出现发热、咳嗽等症状，我会自觉及时到定点医院发热门诊就诊，如有疫情重点地区旅居史和确诊或疑似病例密切接触史，第一时间向班主任、学校报告，绝不谎报瞒报。

4.我会坚守家中。

我不和家人出入农贸市场、超市、药店等公共场所，若因病必须去医院就诊也一定佩戴口罩，并做到勤洗手、勤消毒。

5.我会提醒监督。

我会提醒督促爸爸妈妈，不串门、不聚餐、不参加聚众打牌等活动。

动员家人、亲属，积极主动参与疫情防控工作。

6.我会积极配合。

我不参加任何形式的线下集中补课，绝不传播违背党和国家方针政策的言论，做到不造谣、不信谣、不传谣。

7.我会做好表率。

坚决服从学校防疫工作安排，防疫从自身做起，积极参加体温监测，协助老师做好教学设备消毒，一旦发热立即自觉隔离，对自己上报信息的真实性负责，做好同伴的表率。

8.我会关注健康。

我会自觉配合家长做好每天的体温测试，关注自己每天的身体状况和体温变化。

早睡早起，适当运动、合理饮食、劳逸结合，确保家校沟通顺畅。

以上承诺，我将主动接受社会监督，请各位同学、家长、老师予以监督！

2020年月 

日

师生员工健康监测卡

班级

（部门）

联系方式

1月1日后

省外（包括境外）旅居史（包括家属）

与确诊病例和疑似病例接触史

病史

药物过敏史

体温

（℃）

个人身体状况

家庭成员身体状况

有无发热（≥37.3℃）、乏力、干咳等症状？

若无，填“无”；

若有特殊情况，详细说明。

3月24日

3月25日

3月26日

3月27日

3月28日

3月29日

3月30日

3月31日

4月1日

4月2日

4月3日

4月4日

4月5日

以此类推

1.返校前居家期间，可用电子版记录，也可按此表格式画好表格进行记录；

电子文本返校前一天输出打印；

返校当天上交纸制表格。

2.每天如实填写，教职工及家长需在表格下方签名确认。

3、此表填写时间从3月1日开始直至开学。

承诺书

我确认表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题。

教职工或学生和家长（学生监护人）签名：

提交日期：

2020年月日