第一类医疗器械备案申请资料样稿文档格式.docx
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8.4
被委托人身份证复印件
9
符合性声明
10
申请材料真实性保证声明
备案号：
第一类医疗器械备案表
产品名称（产品分类名称）:
医用冷敷贴 备案人:
昆明丹参制药有限责任公司
昆明市食品药品监督管理局制
（国家食品药品监督管理总局制）
填表说明
1.本表用于进口和境内第一类医疗器械、体外诊断试剂备案。
2.要求填写的栏目内容应使用中文、打印完整、清楚、不得空白，无相关内容处应填写“∕”。
因备案表格式所限而无法填写完整时，请另附附件。
3.备案时应一并提交含有备案表内容（含附件）的电子文档（Excel形式）。
4.境内医疗器械、体外诊断试剂只填写备案人名称、注册地址和生产地址中文栏。
进口医疗器械、体外诊断试剂备案人名称、注册地址和生产地址中文栏自行选择填写。
进口医疗器械产品名称（体外诊断试剂为产品分类名称，以下同）中文栏必填。
5.如系统支持，则进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址原文栏必填，原文填写内容应与备案人注册地址或生产地址所在国家（地区）医疗器械主管部门出具的允许产品上市销售的证明文件中载明内容和文种一致。
6.境内医疗器械备案人应填写组织机构代码。
7.进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址英文栏必填。
如原文非英文，英文内容必须与原文一致。
8.所填写各项内容应与所提交备案材料内容相对应。
9.产品类别及分类编码应根据医疗器械分类规则和医疗器械分类目录、第一类医疗器械产品目录、第一类体外诊断试剂分类子目录等相关文件填写。
10.备案人、代理人注册地址栏填写备案人和代理人企业营业执照等相关证明性文件上载明的注册地址。
11.备案人、代理人所在地系指备案人和代理人注册地址所在国家（地区）或省（区、市）。
12.如有其他需要特别加以说明的问题，请在本表“其他需要说明的问题”栏中说明。
注：
填表前，请详细阅读填表说明
产品名称
（产品分类名称）
中文
原文
∕
英文
分类编码
6858-1
结构特征
有源□
无源□√
体外诊断试剂□
型号/规格
（包装规格）
型号1：
KWLF-PW型；
型号2：
KWLF-FT型
KWLF-PW型：
规格1：
5mL/瓶、规格2：
10mL/瓶、规格3：
20mL/瓶、规格4：
30mL/瓶、规格5：
40mL/瓶、规格6：
50mL/瓶、规格7：
100mL/瓶、规格8：
150mL/瓶、规格9：
200mL/瓶。
KWLF-FT型：
5cm×
6cm；
规格2：
7cm；
规格3：
8cm；
规格4：
9cm；
规格5：
10cm；
规格6：
11cm；
规格7：
12cm；
规格8：
6cm×
规格9：
规格10：
规格11：
规格12：
规格13：
规格14：
规格15：
7cm×
规格16：
规格17：
规格18：
7cm
×
规格19：
规格20：
规格21：
8cm×
规格22：
规格23：
规格24：
规格25：
规格26：
9cm×
规格27：
规格28：
规格29：
规格30：
10cm×
规格31：
规格
32：
规格33：
13cm；
规格34：
14cm；
规格35：
11cm×
规格36：
规格37：
12cm×
13cm
产品描述
（主要组成成分）
由无纺布背衬层、凝胶层、聚乙烯薄膜覆盖层等部分组成。
不应含有发挥药理学、免疫学或者代谢作用的成分。
预期用途
用于物理退热、冷敷理疗。
仅用于闭合性软组织。
产品有效期（体外诊断试剂适用）
备案人
名称
注册地址
云南省昆明市杨林工业园区恒宸工业区
联系人
回眸一笑
电话
传真
电子邮箱
邮编
651701
备案人所在地
云南省昆明市
组织机构
代码
生产地址
中
文
原
英
代理人
电子信箱
代理人所在地
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
应附资料
产品风险分析资料产品技术要求
产品检验报告临床评价资料生产制造信息
产品说明书及最小销售单元标签设计样稿证明性文件
□√
其他需要说明的问题
备案人/代理人（签章）日期：
2017年8月6日
1.医用冷敷贴预期用途
仅用于闭合性软组织
2.与安全性有关特征的判定
该清单依据YY/T0316-2008标准的附录C的问题清单，针对有关“医用冷敷贴”的特有的安全问题进行了分析判定。
表1与安全性有关的特征的问题清单
问题内容
特征判定
C.2.1
什么是预期用途/预期目的和怎样使用医疗器械？
对疾病的诊断、预防、
监护、治疗或缓解；
否
对损伤或残疾的补偿；
解剖的替代或改进，或妊娠控制；
使用的适应症是什么
（如患者群体）？
用于成人或儿童物理退热、冷敷理疗。
仅
用于闭合性软组织
医疗器械是否用于生
命维持或生命支持？
在医疗器械失效的情况下是否需要特殊的
干预？
医疗器械是否预期植入？
C.2.3
医疗器械是否预期和患者或其他人员接触？
预期和患者皮肤直接接触
C.2.4
在医疗器械中包含有何种材料和/或成分或与其共同使用、或与医疗器械接触？
和有关物质的相容性
主要由凝胶、无纺布材料、液体石蜡组成，这些材料无毒、无刺激、无抗原性，材料均为医用级，具备相关的资质及合格证明
文件，相容性良好。
与组织或体液的相容性
不适用
与安全性有关的特征是
否已知
已知
医疗器械的制造是否利
用了动物源材料？
C.2.5
是否有能量给予患者
或从患者身上吸取？
C.2.6
是否有物质提供给患者或从患者身上提取？
C.2.7
医疗器械是否处理生物材料用于随后的再次使用、
输液/血或移植？
C.2.8
医疗器械是否以无菌形式提供或准备由用户灭
菌，或用其他微生物控制方法灭菌？
C.2.9
医疗器械是否预期由用户进行常规清洁和消
毒？
C.2.10
医疗器械是否预期改善患者的环境？
改善患者的体温。
C.2.11
是否进行测量？
C.2.12
医疗器械是否进行分析处理？
C.2.13
是否预期和其它医疗器械、医药或其它医疗技术联
合使用？
C.2.14
是否有不希望的能量或物质输出？
C.2.15
医疗器械是否的对环境影响敏感？
C.2.16
医疗器械是否影响环境？
C.2.17
医疗器械是否有基本消耗品和附件？
C.2.18
是否需要维护和校准？
C.2.19
医疗器械是否有软件？
C.2.20
医疗器械是否有储存寿命限制？
有效期2年
C.2.21
是否有延时和/或长期使用效应？
C.2.22
医疗器械承受何种机械力？
C.2.23
是什么决定医疗器械的寿命？
产品的材料特性，使用操作规范、正确的使用和运输、贮存的条件是保证产品达到
设计寿命的基本条件。
C.2.24
医疗器械是否预期一次性使用？
一次性使用，
C.2.25
医疗器械是否需要安全的退出运行或处置？
C.2.26
医疗器械的安装或使用是否要求专门的培训？
C．2.27
如何提供安全使用信息？
在产品使用说明书中列出了注意事项。
C.2.28
是否需要建立或引入新的生产过程？
C.2.29
医疗器械成功使用是否关键取决于人为因素？
C．2.30
医疗器械是否使用报警系统？
C．2.31
医疗器械可能以什么方式被故意地误用？
C．2.32
医疗器械是否持有患者护理的关键数据？
C．2.33
医疗器械是否预期为机动式或可携带式？
医用冷敷贴为可携带式
C．2.34
医疗器械使用是否依赖于基本性能？
是，器械的使用依赖产品的基本性能
3.危害的判定
参照YY/T0316-2008（附录E.2和附录H.2.4）。
a）标准附录E.2对可能危害的判定，表E.1危害示例如下列于表2.1：
表2.1可能的危害
项目名称
危害的判定与说明
能量危害
－电磁能
－网电源
－漏电流
－外壳漏电流
－对地漏电流
－患者漏电
－电场
－磁场
－辐射能
－电离辐射
－非电离辐射
－高温
－热能
－低温
－机械能
－重力
－坠落
－悬挂
－振动
－贮存的能量
－运动零件
－扭转力、剪切力和张力
－患者的移动和定位
－声能
－超声能量
－次声能量
－声音
－高压液体注射
生物学和化学危害
－生物学
－细菌
贮存、运输包装破损和使用时受到
微生物污染。
－病毒
－其它介质（例如：
蛋白病毒）
－再次或交叉感染
反复使用，一次性使用后未进行即
时处理。
－化学（在外来物质中，例如：
气路、组织、环境或财产暴露）
－酸或碱
－残留物
－污染物
－清洁剂、消毒剂
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