临床不合理用药及其药学干预机制的分析.docx

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临床不合理用药及其药学干预机制的分析

临床不合理用药及其药学干预机制的分析

　　　　   不合理用药主要是指临床药物的滥用、使用过量、选择药物错误、误用等情况。

它是相对“合理用药”说的。

目前,我国的药物不合理使用率占整个用药者的比例较高,且每年住院患者因直接或间接因不合理用药而导致或引发的不良反应逐年升高,死亡率也居高不下。

药学干预（pharmaceuticalintervention）主要指药师依据《抗菌药物在临床上的应用指导原则》、《医院处方点评管理规范》所进行的用药干预活动,包括指导医师用药,及时纠正不规范、不合理用药情况,分别在临床的查房、会诊过程及平时的治疗过程中进行,以保证用药的安全性。

干预机制主要指从体制、政策、监督、医院、环境、药师等方面对临床不合理用药控制综合发挥作用的内部组织和运行变化的规律,其中药师在临床的会诊、查房以及平时医师用药的过程中利用药学原理进行指导、监督（即药学干预）是重要方面。

就其形式来说,协调各部分之间的关系以监督、指导的方式进行,特点是监督-服务;其功能方面,主要是保证管理活动有序化、规范化,具有制约的特点。

随着医院在医疗服务中不断改善服务管理体系,不断完善用药监管体系,使得药剂师能够充分发挥自己的药学知识。

可见,积极干预不合理用药非常必要,它既可以有效地降低医院的不合理用药率,又使治疗的质量、效果得到了保证。

本研究拟通过回顾国内相关文献,了解分析我国不合理用药现象,究其影响因素,汲取国际成功经验,尝试创建临床不合理用药的干预机制,以利于我国合理用药的可持续发展。

　　   1研究背景　　   随着我国医疗事业的不断改革,医院在医疗服务中不断改善服务管理体系,不断完善用药监管体系,使得药剂师能够充分发挥自己的药学知识,干预医师的临床用药,推进整个用药过程的规范性,达到安全用药的目的。

但临床不合理用药仍占据较大比例。

据有关报道显示,药物不合理使用率占整个用药者的13%~30%。

另据统计,住院患者每年有5000多万例,直接或间接因药物不良反应引起的超过5%,其中约4%死亡。

还有报道显示,我国各大医院存在非常严重的用药不合理情况[4-5]。

因此,正视不合理用药的现状刻不容缓,如何降低不合理用药的发生率已经成为全世界亟需解决的问题。

　　   2不合理用药的现状　　   通过回顾性分析20XX年1~12月间随机抽取某医院的2200份出院病历,有476病例存在不合理用药,占%;总的不合理用药例次为856次。

足见不合理用药现状的严重性、复杂性。

　　   选药　　   有的医师对患者缺乏系统全面的检查,有的对药物知识了解不全面,选择药物不能按照患者的病情及药物的适应证进行,与药物的禁忌证相悖,后果不良。

一般表现是适应证未得到治疗、无适应证用药、安慰性用药、忽视禁忌证和不良反应等现象。

如:

把影响软骨发育的氟喹诺酮类药物给不满的18岁患者使用;无感染依据却应用左氧氟沙星达10d,引起高血压病眼底出血。

　　   用法　　   次数随着医学科技的发展,药物剂型变化很快,各种药物出现控释剂、缓释剂,其型剂比普通剂量大,服用1~2次为每天量,而临床仍执行服用3次每天量,药剂量过大无疑。

　　   时间医务人员药嘱不到位,患者不清楚具体的服药时间。

例如:

要在餐时或餐后立即服用对胃肠道刺激性强的药物,而促进胰岛素分泌的降血糖药物则要在餐前半小时内进服;每日晨8∶00或者隔日晨8∶00给药法等,而临床实践中对以上要求重视不够。

  剂量有两种情况,即不足或过大。

前者起不到治疗作用或产生耐药性,后者可引起毒副作用。

临床用药要求对个体差异必须重视,由于肝、肾功能降低,药物代谢、排泄减慢,一般老年人用药剂量为2/3~3/4成人量。

由于肝肾发育不全,根据体重或体表面积计算是儿童用药剂量的特点;对特殊人群用药的因素在临床实践中往往考虑不足　　。

　　   途径调查发现,对于轻、中度疾病,能应用口服药物,但由于部分医师过于相信静脉用药疗效,却实施了静脉给药。

这样,发生不良反应的概率较高。

　　   溶媒个别医师在选择溶媒时对药物的理化特性了解不够,没有充分考虑溶解度、溶液稳定性等。

例如:

培氟沙星要用5%葡萄糖注射液溶解后缓慢静滴,溶媒不能用氯化钠注射液、其他含氯离子的液体,否则,易产生沉淀;青霉素类及部分头孢菌素类药物在pH6~7的溶液中较为稳定,宜选用%氯化钠注射液为溶媒,不能与葡萄糖注射液（pH~）配伍,因为酸性或碱性溶液均可加速其水解。

　　   疗程临床疗效与用药疗程过长或过短有很大关系。

例如:

因细菌易对大环内酯类抗生素抑菌剂产生耐药性,用药疗程以7~10d为宜,一般不超过14d;对于抗菌药物的使用,要注意在体温正常、症状消退后72~96h。

对于抗生素药物的使用,要注意疗程过短,治疗作用不明显,易产生耐药菌。

调查发现,临床用药存在违反上述原则的问题。

　　   抗菌药物　　   有报道显示,使用抗生素的20%~50%都是可疑的,为临床上滥用最严重的一类药物。

抗生素的滥用滋生了大量的耐药菌,病原菌产生耐药性是当前抗菌药物治疗的难点,是药物失效的根源。

据统计,抗菌药物使用不当的151例,其中62例为不合理的给药次数、疗程;36例为不合理预防性应用抗生素;7例儿童应用氟喹诺酮类药物;29例联合应用不合理;17例抗生素服药时间间隔不当或剂量大小偏差。

　　   联合用药　　   相互矛盾甲氧氯普胺与西咪替丁两者合用应间隔1h以上,因为甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度;因为在胃肠道形成不溶性化合物,左氧氟沙星和铁剂同时服用可降低左氧氟沙星的生物利用度。

而临床实践中没有足够注意这些问题。

　　   毒性增强在临床上应尽量避免合用地高辛,否则,会增强地高辛的毒性,进而引起中毒。

如果必须合用,一定要严密监护患者并进行血钾测定,如果出现低血钾,要赶快纠正,同时采取得力措施。

　　   影响代谢吸收合用后,患者的吸收、代谢会受到部分药物对另一种药物的影响,出现血浓度升高、降低的现象。

例如:

因促胃动力药可缩短环孢素A在胃内的停留时间,很快进行肝肠循环,加速环孢素A的胃排空速度,造成血药浓度升高的现象。

将促胃动力药与环孢素A合用的现象临床实践中存在实例。

　　   作用重叠患者常常到医院的两个以上科室门诊就诊,会有多名医师给患者开具处方,药物合用的现象普遍,药物作用重叠。

另外,复方制剂常含有多种化学成分,要且忌与单方药物、与有相同活性成分的复方制剂合用。

临床医务人员用药时要特别注意。

　　   无适应证用药　　   对无明确指征的患者,在临床实践上常有,例如复合维生素、营养药、强壮药、止痛剂、退热剂、激素等的滥用。

外科围术期,医生常常预防性地给患者用药,但患者当时不存在使用抗生素指征,即为无适应证用药。

　　   中药　　   中药表现比较严重的不合理用药情况主要有以下四种:

　　   不合理联合使用中西药中西药联用,二者相互作用复杂,易发药害现象。

临床实践中存在很多有例可循的病案[11]。

　　   超疗程或长期服药凡是药物都存在偏性,服用久了就有造成伤害的可能。

例如:

长期服用黄药子可能引起中毒性肝炎;长期服用黄花夹竹桃会发生洋地黄蓄积中毒;长期服用牛黄解毒片         　　会引起白细胞减少。

　　   超剂量服药必须严格控制剂量,否则,毒副作用易发。

例如:

大量服用人参易引起中毒;过量口服肉桂易引起血尿;内服黄芪过量易致剧烈肢痛;煎服威灵仙过量易致低血容量性休克等[12]。

　　   药证不符临床将脑血康胶囊用于脑出血的患者,就是典型的例子。

脑血康胶囊常用于治疗脑脉癖阻所致中风病,它的药物组成为水蛙[13]。

　　   3不合理用药问题的原因分析　　   临床不合理用药的根源,概括来说有“社会”、“药物”、“患者”、“医务工作者”四个方面。

　　   社会方面　　   国家药物政策现阶段,未能全面合理地协调医药各方的利益,是国家药物政策存在较多不合理性的突出表现,难以确保合理用药。

与为了指导药品的研发、生产、流通、使用及保证合理的药品价格的国家药物政策不符。

　　   监督管理中国现阶段的医疗体制还不健全,虽然早已开始实施分类管理药品,但受制于客观条件,许多重要的药品管理制度没有被严格遵守和执行,药师岗位形同虚设。

药品广告管理不规范,医疗卫生系统以药养医行为普遍存在,违规售药的现象屡见不鲜[14]。

我国对于处方类药物的管理不规范,限于客观因素,造成大量的处方药物都可以随意获得。

可见,发生自我用药不合理的现象就不难理解了[15]。

　　   虚假广告随着现代医药科技的飞速发展,新药研发的效率大大提高,各种“新药”不断涌现,可是在我国真正具有疗效优越、作用创新的新药却屈指可数。

目前我国市场上销售的大部分所谓的新药,实际上是通过增加适应证、改变剂型、改变用药途径的办法使旧药品变成“新药”,或通过抢仿国外到期的非专利保护药品。

它们为了迅速占领市场,虚假广告成为诱导患者主要形式,使患者盲目滥用药品、对号入座。

  传媒业缺乏自律在市场经济条件下,为单纯经济利益,个别传媒组织违法刊载虚假药品宣传广告,不顾国家法律及行业道德、大众的健康安全,加剧了不合理用药现象的发生。

　　   药物　　   药物有其自身的物理化学性质,每例患者的身体状况和病情都有差异,因此对症下药是良策,若一味求新求贵,只会让病情加重。

另外,在联合使用药物时,由于不同种药物之间会发生药性冲突,因此联合用药可能会产生不良反应。

所以,要保证让每例患者都能够对症下药,医护人员在临床用药时就必须熟悉各种药物的性质。

　　   患者　　   作为药物的直接使用者,各种不合理用药情况普遍存在,主要有以下表现[16]:

　　   缺乏医药知识由于医疗条件落后,加上患者的医药知识不足,在农村一些地区,用药不合理的现象经常发生。

　　   文化素质低由于患者文化素质低,因为短时间服药没有效果,有的不遵医嘱不能正确用药,有的擅自停药、换药。

　　   就诊不知情医师因对患者在多家医院就诊不知情,所以对其用药史缺乏了解,这种情况下重复用药的情况可能发生。

　　   用药达不到全疗程有的贫困患者常常因药费昂贵,用药做不到全疗程。

他们或用家人、朋友剩余的甚至或过期的药品;或从其他途径或上购买药品,根本保证不了质量;相反,有的经济状况较好的患者一味追求进口、高价药,偏见地认为用药越贵效果越好。

　　 &n         　　bsp; 医务工作者　　   现今的医务工作者由于多方面因素的影响,也不能够保证医院用药的合理性,具体从“药师”、“医师”“护士”的角度来看:

　　   药师不合理用药由药师引起的主要表现在:

①药嘱不清,药物的适应证、使用方法在发药时没有向患者交代清楚;②药学专业知识缺乏,对新药知识培训少,没有及时掌握。

　　   医师

（1）责任心不够:

①急功近利,临床急于求成,随意增加用药时间、疗程,加大剂量,总是误认为新特药物效果好,抗生素滥用、联用,引发了药源性疾病、细菌耐药性,耽误患者治疗。

②开错处方,包括写错药品、剂量、规格、用法。

（2）用药习惯:

我国的临床医师,很多人把经典资料上所刊载的经验、行内专家所教授的理论作为其用药习惯[17]。

而事实证明,很多用药经验,非经过临床检验,不能改进、完善,照本宣科是不科学的。

（3）专业知识不足:

①对药物的成分、含量、药理、配伍禁忌不清楚,要增强药物的疗效,会出现药物抑制、重复用药现象发生;②面对疾病复杂的患者,有的医师在临床开药时,把治疗单一症状作为重点,而没有兼顾到患者的其他疾病,可能会产生副作用或使之恶化;③各类新药随着医药科技的迅速发展,不断诞生,使医师有了更大的选择空间。

但有的医师对新药的了解、临床经验不足,导致用药错误的现象发生[18]。

（4）利益驱使:

①开药迎合患者要求,在看病时有的患者往往指定药名