南京市职工互助互济会职工互助保障待遇申领表.doc

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南京市职工互助互济会

职工互助保障待遇申领表

系统：

年月日

职工姓名

性别

年龄

出生年月

所在单位名称

经办人姓名

申领待遇项目

经办人电话

受益人开户行和卡号

疾病名称

会员身份证号

会员编号

责任期限年月日至年月日

受益人电话

申

领

理

由

及

证

明

资

料

单

位

审

核

意

见

单位盖章：

年月日

市

互

助

会

审

核

意

见

部门经理：

年月日