糖尿病酮症酸中毒222课件PPT文档格式.ppt

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患者昏迷的原因是什么？

怎样处理？

毛某，女，66岁主诉：

嗜睡、反应迟钝1天。

患者1天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、苔薄黄，脉细数。

2型糖尿病史10年。

查体：

T37，P80次/分R20次/分BP140/80mmHg患者嗜睡，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR：

80次/分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射未引出。

病例二,病例二,检查：

心电、头颅CT未见异常。

实验室检查：

血、尿酮体均正常，肝、肾功能无异常。

血糖：

35mmol/L。

血气分析pH值7.41。

电解质：

K+4.0mmol/L，Na+155.0mmol/L，Cl-102.0mmol/LBUN：

5.20mmol/L。

神志障碍（嗜睡）的原因？

如何处理？

昏迷诊断思路,1.概念：

昏迷是高级神经活动处于严重抑制状态，对内、外环境的强烈刺激（声、光、疼痛刺激）都不能唤起觉醒。

昏迷是常见的危急症状，必须尽早诊断处理2.昏迷的常见病因：

“AEIOU,低低糖肝暑”A脑动脉瘤，E精神、神经病，I传染病，O中毒，U尿毒症，低低血糖，低低血K+、Cl-，糖糖尿病，肝肝性脑病，暑中暑。

LOGO,LOGO,4、昏迷患者鉴别诊断思路

（1）根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别有神经系统定位体征锥体束征阳性：

脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。

脑膜刺激征阳性：

伴发热流脑、结脑、乙脑等；

不伴发热：

蛛网膜下腔出血、脑出血无神经系统定位体征有基础疾病者：

尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。

无原发病，起病急者：

有感染，常见感染中毒性脑病；

无感染，常见CO、安眠药、有机磷中毒。

（2）根据病史鉴别（3）根据伴随症状或体征鉴别,5、总结两位患者病情特点共同点：

急诊入院不同程度意识障碍（浅昏嗜睡）糖尿病病史无神经系统定位体征。

不同点：

糖尿病类型不同伴随症状不同：

深大呼吸，呼气有烂苹果味，头晕乏力、口干口渴、小便频数,昏迷诊断思路,初步诊断考虑：

昏迷查因?

糖尿病并发症?

糖尿病酮症酸中毒昏迷?

高渗性非酮症糖尿病昏迷?

低血糖昏迷?

糖尿病酮症酸中毒概述,概念糖尿病酮症酸中毒（DKA）由于体内胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素激素升高引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱（脂肪分解加速、血清酮体积聚），以致水、电解质和酸碱平衡失调以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现糖尿病严重并发症。

LOGO,DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。

1型糖尿病有发生DKA的倾向2型糖尿病在某些诱因下也可发生。

本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。

糖尿病酮症酸中毒概述,LOGO,病因外邪犯胃、饮食不节病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上，或因感受外邪，或因饮食不节，出现痰浊内生、热毒浸淫，而见本病，甚者浊邪上蒙清窍而见昏聩不醒。

糖尿病酮症酸中毒中医病因病机,LOGO,常见病因与诱发因素

（1）感染：

最常见，28

（2）胰岛素治疗的突然中断（3）手术、创伤、麻醉（4）饮食失调：

特别是暴饮暴食（5）妊娠尤其是分娩时。

糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,发病机制

（1）酸中毒：

胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰乙酸，-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。

因乙酰乙酸，-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力代谢性酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,发病机制

（2）水和电解质平衡紊乱：

排出增多：

血糖升高导致渗透性利尿酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失进食少：

由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。

电解质紊乱：

特别注意治疗后出现的严重低血钾。

糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,

（1）有明显糖尿病病史：

近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。

（2）诱发疾病的症状和体征。

感染症状：

败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。

外伤、手术、急危重症的应激状态。

胃肠疾患的胃肠道症状。

糖尿病酮症酸中毒-临床表现,LOGO,（3）根据病情可分为轻，中，重度。

轻度：

为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重中度：

致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。

重度：

出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一，致晚期各种反射消失，终至昏迷。

糖尿病酮症酸中毒-临床表现,LOGO,血糖：

多在16.733.3mmol/L，可达55.5mmol/L.酮体：

升高，多在4.8mmol/L以上，可高达30mmol/L.。

血酸度：

CO2-CP下降，轻者13.5-18.5mmol/L，重度9.0mmol/L，PH7.35.HCO31510mmol/L，BE负值增大，AG增大电解质：

血钠135mmol/L，少数正常，偶见升高。

氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。

糖尿病酮症酸中毒-实验检查,LOGO,血白细胞：

升高，可高达15109/L，中性粒细胞增多。

血红蛋白、红细胞压积增高（失水）肾功能：

血尿素氮和肌酐常增高血浆渗透压：

常轻度升高，有时可达330mOsm/kgH2O尿：

尿糖，尿酮强阳性,可有尿蛋白和管型尿,糖尿病酮症酸中毒-实验检查,LOGO,

（1）吸入性肺炎

（2）急性心肌梗死（3）静脉血栓形成（4）弥漫性血管内凝血（5）脑水肿,糖尿病酮症酸中毒并发症,LOGO,诊断依据

（1）糖尿病症状加重，脱水较明显

（2）血糖多在16.7mmol/L以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血PH7.35,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,鉴别诊断

（1）和其它类型的糖尿病昏迷：

低血糖、高渗昏迷

（2）其他原因引起的酮症酸中毒如饥饿性酸中度，但血糖13.9mmol/L，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。

（3）脑血管意外：

长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。

（4）各种急腹症。

糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,低血糖症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,26,LOGO,急救原则尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法

（1）补液：

是抢救DKA首要的，极其关键的措施，患者常有重度失水、可达体重的10%以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。

通常使用生理盐水，在最初2-4小时内输入1000-2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。

一般第一个24小时输液总量约3000-5000ml。

糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法

（2）胰岛素治疗：

采用小剂量速效胰岛素治疗方案，每小时静脉滴注胰岛素0.1u/kg，血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生物效应。

亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。

糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,胰岛素治疗血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当血糖降至13.9mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2U，维持12小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。

糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法（3）纠正电解质紊乱：

主要是补钾的问题一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾。

如血钾高或无尿，少尿（30ml/h）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图。

神志清醒者，可口服氯化钾，鲜橘汁等。

补钾同时注意血镁，血磷的纠正。

糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法（4）纠正酸中度：

DKA的补碱十分慎重轻症患者，不必补碱PH降至7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当于CO2结合力4.5-6.7mmol/L）给予碳酸氢钠50mmol/L可用5%NAHCO384ml，用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注，且补充不宜过快、过多，以免加重脑水肿，及组织缺氧。

如血PH7.1或碳酸氢根10mmol/L（相当于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。

糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,（5）诱发病和并发症防治：

氧疗纠正缺氧。

纠正休克：

效果不明显时，应注意有无严重感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。

严重感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。

积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。

缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。

糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,急救治疗属热闭证者：

不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑急予安宫牛黄丸每次1丸、至宝丹每次1克，每日23次，灌服。

属脱证者：

口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。

糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治

（1）阴虚燥热心烦，口渴喜冷饮，饮后稍快，疲乏倦怠，纳呆，或见恶心欲吐，舌暗红，苔薄黄而干或微腻，脉细数或滑数。

治法：

清泄肺胃，生津止渴。

方选：

玉女煎合白虎汤加减。

糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治

（2）浊毒中阻口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度，皮肤干瘪，精神萎靡，嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。

清热导滞，芳香化浊。

增液承气汤合清胃汤加减。

糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治（3）浊毒闭窍口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，小便短赤，舌暗红而绛、苔黄燥或黑，舌有灰晕，脉细数。

芳香开窍，清营解毒。

安宫牛黄丸、清营汤加减。

糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治（4）虚风内动神倦欲寐，耳聋眼花，手足蠕动，甚则抽搐，惊厥。

舌红绛少苔，脉虚细数。

滋阴清热，柔肝熄风。

复脉汤，大定风珠加减。

糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,概念高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因高血糖引起的血浆渗透压升高、严重脱水和进行性意识障碍、无显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。

糖尿病高渗性昏