医院职业暴露登记表Word文件下载.doc

医院职业暴露登记表Word文件下载.doc

《医院职业暴露登记表Word文件下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院职业暴露登记表Word文件下载.doc（1页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

工龄

发生时间

20年月日时分

职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：

发生状况：

（）1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它

暴露器材：

（）1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无

暴露部位：

（）1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它

暴露类型：

（）1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤

暴露量：

（）1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：

（）次

暴露持续时间：

（）1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟

戴乳胶手套：

（）1.是2.否3.不需要岗前培训：

（）1.是2.否

二、暴露源情况

1.患者情况姓名：

住院号：

性别：

年龄：

诊断：

血清学检查情况：

（）①HBV：

②HCV：

③HDV：

④HEV：

⑤HIV：

⑥梅毒：

⑦其它：

⑧不详

2.暴露源情况：

三、暴露后紧急处理措施

1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）①是②否

2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（）①是②否

3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；

被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。

（）①是②否

四、评估（以下由医院感染管理科填写）

暴露级别：

（）①1级②2级③3级

暴露源头严重程度：

（）①轻度②重度③不明

五、暴露后预防性治疗方案或处理措施

1.预防性用药种类及剂量：

（）

①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟

⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它

2.毒副作用：

（）①有②无

3.肝功、肾功检查结果：

（见附页）

六、症状

暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：

（）①是②否

症状及持续时间简要描述：

七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果

暴露后立即

1月后

3月后

6月后

12月后

八、结论

暴露后：

（）1.感染病毒2.未感染病毒

填表人：

科室负责人：

医院感染管理科：

报告时间：

年月日