疫情期间学生健康登记表Word格式文档下载.docx

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年龄

性别

期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似

家长姓名

联系电话

家庭住址

所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例

每日

健康

信息

日期

（2月） 

体温

情况

接触对象情况

外出情况

是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）

15日

16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

家长签字

监护人：

2020年 

月 

日