西医内科门诊病历书写范文---文本资料Word文件下载.doc

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5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。

初步诊断：

频发性室早

病毒性心肌炎？

冠心病？

高血压病（Ⅰ级，高危）

（处理）Rx

（1）BCG（提示：

频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常范围）

（4）慢心律片50mg×

100#2#Tidpo（5）稳心颗粒10gⅹ20包

10gBidpo（6）注意事项：

休息，避免激动，防止感冒

（7）随诊，建议休息三周

（签章）签名:

*****

徐浦中医院内科

2011-9-16复诊，患者胸闷、心悸较前好转

PE：

一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断：

病毒性心肌炎

频发室性早搏

高血压病（Ⅰ级，高危）

Rx:

（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）

（2）丹参片

60#3#tid（3）继续服用慢心律片，

1#tid（4）注意休息，随诊。

签名：

******注：

（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）

门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查：

咽部充血，扁桃体Ⅱ°

肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率：

85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼

❷上呼吸道感染主诉：

咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，

❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音。

，心率：

85次/分，心律齐，未闻及杂音.

❹ 

上感2 

主诉 

咽痛伴吞咽痛3天。

现病史 

患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检 

一般情况可，体温37。

心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。

咽：

咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史2天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检心率：

85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.

❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：

患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

体检体温:

38.0℃，呼吸:

21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。

咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性（-）。

❽急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2天现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°

c，曾服布洛芬等药物无效来诊。

105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。

，

腹部，平坦。

❾急性支气管炎_主诉：

反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：

患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。

以秋冬季好发，每次持续至少两周。

患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；

伴乏力、发热，T:

38.2°

左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

❿急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。

自服药物无效来诊（具体药物不详）。

体检心率：

70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

⑪急性支气管炎2现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。

曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。

110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

⑫急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°

.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。

自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检心率：

100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

⑬急性支气管炎4主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。

于今天来诊，接诊时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。

体检肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

⑭慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。

曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。

近来发作频繁，活动感气促。

咳喘加重。

体检T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。

鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。

颌下淋巴无肿大无触痛。

桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。

腹平坦，肝脾未触及。

⑮慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。

体检血压：

130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）

⑯肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。

在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。

℃，脉搏:

次/min，呼吸:

次/min，血压:

BP/mmHg，神清，呼吸平稳。

皮肤无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结末触及。

咽充血，扁桃无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。

双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。

心脏听诊正常。

⑰支气