健康自测100问表格文档格式.doc

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1.头痛□26.眼睛红血丝□51.易放屁、胀气□76.梦游、易做噩梦□

2.头晕□27.脂肪肝□52.易打嗝、呕吐□77.早晚易咳□

3.健忘头脑不清□28.灰脂甲□53.口腔异味□78.早晚易打喷嚏□

4.注意力不集中□29.白内障□54.口腔发炎□79.经常流鼻水□

5.高、低血压或血脂□30.高、低血糖□55.口臭口苦□80.鼻寒呼吸不畅□

6.失眠、睡不安宁□31.糖尿病□56.手足易潮□81.反复咳嗽□

7.懒床睡不饱□32.喜吃甜食□57.溃疡□82.气喘□

8.喜吃咸食□33.体乏、倦怠□58.结石□83.皮肤粗糙□

9.胸口烦闷舌□34.体重不正常增减□59.尿色深、浊、有沫□84.皮肤易发痒□

10.舌头肿胀发炎□35.肥胖或太瘦□60.尿频、尿急□85.皮肤易过敏起疹□

11.牙齿松动易脱落□36.身体异味□61.尿等待、尿不尽□86.脂肪瘤□

12.刷牙易流血□37.口干舌燥□62.尿痛、尿分叉□87.晕车□

13.身体局部麻木□38.手脚冰冷□63.高尿酸□88.常感冒□

14.肌肉酸痛□39.富贵手、脱皮□64.耳鸣、耳背□89.常上火发炎□

15.肩膀僵硬疼痛□40.香港脚、脚挚□65.易掉头发□90.体温较热□

16.脊稚僵硬疼痛□41.潮热潮红畏寒□66.四肢泛肿、麻痛□91.易流鼻血□

17.关节痛或变形□42.易出汗□67.腰酸背痛□92.痛风□

18.骨折疏松、易骨折□43.皮肤过干或过油□68.女性痛经□93.各种癌变□

19.易抽筋□44.皮肤易长异物□69.月经不顺□94.免疫系统紊乱症□

20.易怒、心情郁闷□45.消化不良□70.分秘物异常□95.大烟大酒、常熬夜□

21.眼睛酸痛胀□46.食量突然增减□71.女性月经分泌异常□96.易出意外□

22.眼睛疾劳□47.偏食或厌食□72.性功能障碍□97.无名痛□

23.眼怕光□48.长期便秘或腹泻□73.不孕不育症□98.是否有家族遗传病史□

24.眼干或流泪□49.排便臭、色深□74.其他方面性病□99.现正服用何种药物□

25.眼屎多□50.喜吃辛辣食物□75.精神紧张□100.是否做过手术□

1－13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统（19-28主肝）45-58消化系统

59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统87-94免疫系统

说明：

符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！

完美清调补用法

年月日

产品名称

服用时间

用量

水温与方法

备注

高纤乐/高纤餐

（）袋

水温40度以下，1分钟内喝完，大量喝水

活力多

空腹服用较佳

肽藻营养粉

（）勺

70-80度温水

芦荟矿物粉

凉开水服用。

与药间隔1小时，忌金属或磁化杯，可直接倒入口中食用，经期暂停。

沙棘茶

水温40度，与药物间隔半小时。

玉米肽

（）粒

水温40度

健扬胶囊

沙蒜软胶囊

芦荟咀嚼片

（）片

银耳芦笋汁

（）瓶

红枣胶原肽

“好转反应”说明：

医学界经过长期研究和实验证明，服用保健品通常会出现头晕、头疼、腹痛、腹泻、咳嗽、失眠、关节痛，经期紊乱等系列好转反应，中医称为“瞑眩反应”。

这是对人体各个器官进行有效的调节的一种正常现象，好转反应不是副作用，也不是病情加重，而是保健品正在发挥功效，当好转反应出现时，切勿因身体一时的不适而放弃，当好转反应消失后，以往的病症会随之减轻好转，取而代之的是一个健康的身体，好转反应根据每个人的是身体情况不同有所不同，有些人没有明显的好转反应也属正常。