53个经典病例分析及答案Word格式.docx

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化 验 ：

血 常 规 Hb129g/L ，

WBC6.7×

109/L ， 尿蛋白（＋＋），比重

1.016 ，镜检（-），BUN：

7.0mmol/L ，Cr：

113umol/L ，肝功能ALT56u/L ，TBIL：

19.6umol/L.

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

3.肺部感染

（二）诊断依据

1.高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；

左心功能不全（夜间憋醒，不能

平卧）；

右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；

心脏向两侧扩大，心律不整，心率>

脉率

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；

现在Bp160/100mmHg；

心功能IV级

3.肺部感染：

咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

二、鉴别诊断（5分）

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

2：

左侧肺炎病例分析

男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃

到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，个人史、家族史无特殊。

体检：

T38.5 ℃，P100 次/分，R20 次

/分，Bp120/80mmHg. 发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

化验：

Hb130g/L ， WBC11.7 ？

109/L ，分叶79% ，嗜酸1%，淋巴20% ，plt210 ？

109/L ，尿常规（-），便常规（-）

左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

1.其他类型肺炎：

干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺脓肿

3.肺癌

急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析

男性，65 岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂

酸胀，自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、

乏力、出汗，二便正常。

既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药

物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

T37℃，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg ，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平

软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：

Hb134g/L ，WBC9.6×

109/L ，分类：

中性分叶粒 72% ，淋巴 26% ，单核

2%，

plt 250×

109/L ， 尿蛋白微量，尿糖

（+），尿酮体（-），镜检（-）

一、诊断及诊断依据

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐急性左心衰竭

2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）

3.糖尿病2型

（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛

4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

2.有急性左心衰表现：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

3.高血压病Ⅲ期（1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

7：

胃癌病例分析

男性，52 岁，上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"

胃炎"

进行治疗，稍好转。

近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，查2次大便潜血

（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

既往：

吸烟20年，10支/天，其兄死于"

消化道肿瘤"

.

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异

常。

辅助检查：

上消化道造影示：

胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

（一）诊断胃癌

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.结膜苍白、剑突下深压痛

3.上消化道造影所见

4.便潜血2次（+）二、鉴别诊断（5分）

1.胃溃疡

2.胃炎

8：

急性前壁心肌梗死病例分析

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

T36.8 ℃，P100 次/分，R20 次

/分，BP100/60mmHg ，急性痛苦病容，平

卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率

100 次/分，有期前收缩5-6 次/分，心尖部有

S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢

不肿。

心电图示：

STV1-5 升高，QRSV1-5 呈

Qr型，T波倒置和室性早搏。

（一）诊断：

冠心病急性前壁心肌梗死

室性期前收缩心功能Ⅰ级

（二）诊断依据：

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有

S4

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

10：

肺结核病倒分析

女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见

好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"

浸润型肺结核"

，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米

封3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

T37.4 ℃，P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg ，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

血 Hb 110g/L ， WBC 4.5 ？

109/L ， N 53% ， L47% ， plt 210 ？

109/L ， ESR 35mm/h ，空腹血糖

9.6mmol/L ，尿蛋白（－），尿糖（++ ）

（一）诊断 1.肺结核（浸润型？

慢性纤维

空洞型？

）

2.糖尿病2型

1.5 年结核病史，治疗不彻底，近2 个月来加重伴咯血，血沉快

2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++ ）

1.支气管扩张

2.肺脓肿

11：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级病例分

析

男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向

左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有

类似情况发作，每次持续3-5 分钟，含硝酸甘

油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg ，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

T36.5 ℃，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg ，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

1.冠心病：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律 心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心

绞痛，休息和用药后能缓解 查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准（收缩压≥180mmHg ）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

14：

胃溃疡，合并出血病例分析

男性，75 岁，间断上腹痛10 余年，加重

2周，呕血、黑便6小时

10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛