医疗保险基本原理文档格式.doc

医疗保险基本原理文档格式.doc

《医疗保险基本原理文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险基本原理文档格式.doc（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（二）风险的程度

风险的程度反映了损失发生的不确定性和严重性的大小。

损失的不确定性与风险程度呈正相关关系，即损失发生的不确定性越大，风险就越大，反之，亦然。

损失的严重性也与风险程度呈正相关关系，即损失的严重性越大，风险就越大，反之，亦然。

当损失发生概率相同时，损失严重性大表明风险的程度高。

因此，损失发生的可能性和损失一旦发生的严重性构成了人们对风险的重视程度，即所谓的风险的程度。

在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在50%时，导致损失发生的不确定性最大，即损失发生的概率最大，因而风险也就最大。

（三）风险的类型

1（风险的分类

1）根据风险的损害对象可将风险分为人身风险、财产风险与责任风险

人身风险是指因人的死亡、疾病、残疾、失业或年老无依无靠而遭受损失的不确定状态。

财产风险是指因财产发生损毁、贬值或灭失而使财产的所有者遭受损失的不确定状态。

责任风险是指人们因过失或侵权行为造成他人财产毁损或人身伤亡后，在法律上必须负有经济赔偿责任的不确定状态。

2）根据风险的起源与影响可将风险分为基本风险与特定风险

基本风险是指由非个人的或至少是因个人难以阻止的因素所引起的、且通常带来较大范围损失的不确定状态。

这种风险从本质上来说是不易防止的。

特定风险是指由特定因素引起的、通常是由某些个人或某些家庭承担损失的不确定状态。

这类风险从本质上来说相对较易控制。

3）根据风险所导致的后果可将风险分为纯粹风险与投机风险

纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确定状态。

纯粹风险所导致的后果只有两种:

或者损失，或者无损失，但没有获利的可能性。

投机风险是指既存在损失可能性也存在获利可能性的不确定状态。

投机风险所导致的后果有三种:

损失、获利和无变化。

通常只有纯粹风险才是可保风险，它是保险产生和存在前提。

2（处理纯粹风险的方法

通常处理纯粹风险的方法有以下几种:

1）回避风险

当存在风险时，人们的自然反应是避险。

但这只是一种消极的风险处理手段，通常只能尽可能降低风险，而不能够完全消除风险。

2）防损与减损

防损与减损是指通过对风险的分析，采取预防性措施，以防止损失的发生，或降低损失发生的可能性，或减轻损失的严重程度。

3）自留风险

自留是指由个体来承担风险的方法。

4）转移风险

转移风险是指通过一定的方式将风险从一个主体转移到另一个主体，即将风险转移给他人来承担。

回避风险是躲避生产风险的行为或环境，而转移风险是将风险转移给其他人来承担，但人们仍然参与有风险的活动转移风险的方法有多种，购买保险就是其中的一种方法。

3（可保风险

从广义上讲可保风险是指可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移风险;

从狭义上看，则仅指通过保险方式来处理的风险。

作为可保风险应满足以下几项要求:

1）可保风险只能是那种仅有损失机会而无获利机会的纯粹风险。

2）风险的发生应具有偶然性。

3）风险的发生应该是意外的，而不是由于被保险人所采取的故意行为或不采取合理的预防措施所引起。

4）有较多的同性质的风险独立单位具有遭受损失的可能性。

5）经济上具有可行性，即损失的潜在严重性很大，但损失发生的可能性并不是很大。

从理论上来说，某种风险发生的频率和损失程度之间的关系有四种:

（1）发生频率高，损失程度大;

（2）发生频率高，损失程度小;

（3）发生频率低，损失程度大;

（4）发生频率低，损失程度小。

通常发生频率不高但损失程度较大的风险（才是可保风险。

6）风险所致的损失应应该能够用货币来衡量。

7）风险所致的损失是可以预测的。

二（保险概念

（一）保险的概念

保险是一种经济补偿制度，它以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先受取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。

从保险的定义看有四个核心要点:

1）向被保险人提供经济补偿是保险的基本特征，也是最重要的特征。

2）经济补偿的基础是数理预测和合同关系。

3）经济补偿的费用来自于被保险人缴纳的保险费所形成的保险基金。

4）经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。

最后一点体现了保险所具有的两大主要职能:

1）风险转移:

将集中在个体身上的风险所致的经济损失分摊给所有的成员，这是保险发挥作用的前提。

2）补偿损失:

将集中起来的保险费用于补偿由风险所带来的经济损失，这是保险所要达到的最终目的。

（二）保险的种类

根据不同的分类标准，可以将保险分为若干类型。

常用的分类标准有以下五种:

保险的标的、保障的范围、实施的形式、风险转嫁形式和保险人的经营性质。

1（根据保险的标的，分为财产保险和人身保险

财产保险是以物质财富或其它财产利益作为保险标的的一种保险。

保险人承保各种因自然灾害或意外事故而造成的物质损失或其它财产利益损失。

人身保险是以人的生命、身体机能或健康为保险标的的一种保险。

人身保险主要分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险，医疗保险是健康保险中的一种类型。

财产保险与人身保险具有原则上的区别。

对于财产保险，保险人只负责赔偿保险人遭受到的各项实际损失，而人身保险则是给付性质的保险，因为人的生命以及因遭受意外或患病给人带来的经济影响，很难用一个固定的金额去衡量。

2（根据保险的保障范围，分为财产保险、责任保险、保证保险和人身保险

责任保险是指以被保险人依法应承担的责任为保险标的，以第三方请求被保险人为保险事故赔偿的一种保险。

在被保险人依法应负损害赔偿责任时，由保险人承担其赔偿责任。

责任保险与财产保险的主要区别在于:

前者只有在被保险人受到第三方依法请求赔偿时，保险人才对被保险人负有赔偿责任，但赔款支付给第三方，而不是支付给被保险人，且因为保险的标的不是实体财产，因而赔偿金额的多少是由当事人依照需要而约定的;

而后者赔偿的前提是被保险人的财产受到损失，赔款直接支付给被保险人，赔偿金额取决于被保险人财产损失的程度。

保证保险是指在被保险人因被保证人的行为（如不诚实行为、不按约定履行义务等）而遭受经济损失时，由保险人来承担经济损失的一种保险。

3（根据保险的实施方式，分为强制保险和自愿保险

强制保险又称法定保险，是由国家颁布法令强制被保险人参加保险，而不论被保险人是否愿意参加的一类保险。

这种保险的保险金额通常由国家法律或政策规定统一的标准，而不是由投保人自行选定。

自愿保险是在自愿协商的基础上，由投保人与保险人签订保险合同而实行的一种保险。

是否投保、投保项目及投保金额完全取决于投保人的意愿。

4（根据风险转嫁形式，分为原保险、再保险和共同保险

原保险是指投保人和保险人之间直接签订合同所形成的保险关系，或由保险人直接承保

某种风险。

再保险又称分保，是指保险人在接受保险业务时，考虑到自身的承保能力，将其所承担保险业务的一部分（超额部分）转移给另一个或其他几个保险人承担。

主要目的是为了将超过自身承保能力的风险责任进行转移分散，避免风险过于集中，以减少自身责任，保持经营的稳定性，并可提高承保能力和扩大承保范围。

通过再保险，可以形成巨额保险基金，以承担巨额风险单位的风险责任。

共同保险又称共保，是指由几个保险人同时承保一笔保险业务，在发生核算责任时，其赔偿责任按照承保比例进行分摊的一种保险形式。

其目的是将一个保险人所难以承担的风险责任转移分散，由几个保险人来共同承担，以减轻只由一个保险人承保所应承担的责任。

5（根据保险人经营的性质，分为商业保险和社会保险

商业保险是以营利为目的一类保险，是由保险公司举办，采取合同方式，按照商品经济的原则、商业惯例和市场经济规律开展的保险经营活动。

社会保险是不以营利为目的的一类保险，它是以国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业和死亡等特殊事件为保障内容，由政府强制实施的一种保障制度。

第二节医疗保险及其特点

一（疾病风险与医疗费用风险

（一）疾病风险及其特征

疾病风险既具有一般风险的特点，又具有其自身的特点，主要包括:

具有更高的不可避免性和不可预知性;

高变异性;

社会性和群体性;

（二）医疗费用风险及其特征

医疗费用风险指就医发生医疗费用而引起的风险。

由于医疗服务的特殊性决定了医疗费用风险具有区别于其它风险的特殊性，包括:

1（医疗费用风险水平与保险赔付水平具有相关性;

2（医疗费用风险发生具有主动性;

3（对医疗费用发生必要性的判定具有模糊性。

二（医疗保险的概念及基本特点

（一）医疗保险的概念

医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

因此，医疗保险也具有保险所具有的两大主要职能:

风险转移和补偿损失。

医疗保险对被保险人进行补偿的形式可以有两种:

一是将医疗费用支付给医疗机构，被保险人患病后，可以从医疗机构直接得到免费或部分免费的医疗服务;

二是被保险人在医疗机构就诊时，先自行支付所需要的医疗费用，然后到医疗保险机构报销，以获得全部或部分的经济补偿。

不同的补偿形式，将会对医疗服务供需双方的行为产生不同的影响，从而对医疗费水平产生影响。

（二）医疗保险的特点

1（医疗保险是对被保险人患病后所发生的医疗费用给予一定的经济补偿制度，它可以消除或减轻劳动者因医疗费用问题对其就医行为的影响，有利于使他们尽快恢复健康和劳动能力，因而是维护生产力和促进经济发展的有效手段之一。

2（如果采取自愿保险，会发生逆向选择行为，即高风险者更愿意参加医疗保险。

3（老年人的医疗费用通常高于年轻人，实行现收现付形式的医疗保险，易产生医疗费用的代际转移问题。

4（在有医疗保险的情况下，易出现医疗服务过度消费和过度提供的问题，从而导致不合理医疗费用的发生。

因此，医疗保险人如何约束供需双方的行为，将是医疗保险方案实施过程中所面临的突出问题。

5（疾病风险具有群体性和社会性，且许多疾病是可以通过预防措施来避免发生，或降低发生的频率及延迟发病时间。

如果医疗保险能够提供低成本高效果的预防保健服务，不仅能够有效地促进居民健康水平的提高，而且还能够降低医疗费用，减少医疗保险基金的支出。

（三）医疗费用风险与医疗保险

1（医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的前提

医疗费用风险指因患病或损伤后就医发生医疗费用而引起的风险，对于就医者而言是一种损失。

在保险中，损失通常指承保标的实际发生或可能发生损失的大小，而赔付则指保险人按承保合同规定的保险责任所支付的实际费用。

通常赔付应小于或等于实际损失。

保险人对承保标的的保险责任通常是以损失的高低为保险的赔付依据。

由于医疗费用风险信息反映了人们就医损失发生率和损失的高低，因而为测算医疗保险费率提供了所必需的信息

2（医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率测算的复杂性

医疗费用风险水平与保险赔付水平的相关性、医疗费用风险发生的主动性和对医疗费用发生必要性判定的模糊性等特点，决定了测算医疗保险费率时不仅应考虑常规测算费率时所需要考虑的因素，如损失的期望和方差，而且还应特别考虑新医疗保险方案的内容对医疗费用风险的影响，并需要对影响的程度做出预测，否则就会给医疗保险带来经营风险。

第三节医疗保险系统