建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表Word文件下载.docx
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□土壤污染风险管控效果评估
□土壤污染修复效果评估
联系人
联系电话
电子邮箱
地块类型
□经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式,表明有土壤污染风险
□用途变更为住宅、公共管理、公共服务用地,变更前应当按照规定进行土壤污染状况调查的地块
土地使用权取得时间(地方人民政府以及有关部门申请的,填写土地使用权收回时间)
年月日
前土地使用权人
建设用地地点
_____省(区、市)_____地区(市、州、盟)县(区、市、旗)_____乡(镇)__________街(村)
经度:
_____°
纬度:
_____°
□项目中心o□其他(简要说明)
四至范围
(可另附图)
注明拐点坐标(2000国家大地坐标系)
占地面积(m2)
行业类别(现状为工矿用地的填写该栏)
□有色金属冶炼□石油加工□化工□焦化□电镀
□制革□危险废物贮存、利用、处置活动用地
□其他_____
有关用地审批和规划许可情况
□已依法办理建设用地审批手续
□已核发建设用地规划许可证
□已核发建设工程规划许可证
规划用途
□第一类用地:
包括GB50137规定的□居住用地R□中小学用地A33□医疗卫生用地A5□社会福利设施用地A6□公园绿地G1中的社区公园或者儿童公园用地
□第二类用地:
包括GB50137规定的□工业用地M□物流仓储用地W□商业服务业设施用地B□道路与交通设施用地S□公共设施用地U□公共管理与公共服务用地A(A33、A5、A6除外)□绿地与广场用地G(G1中的社区公园或者儿童公园用地除外)
□不确定
报告主要结论
(可另附页)
申请人:
(申请人为单位的盖章,申请人为个人的签字)
申请日期:
年月日
附件2
申请人承诺书
本单位(或者个人)郑重承诺:
我单位(或者本人)对申请材料的真实性负责;
为报告出具单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效,绝不弄虚作假。
如有违反,愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。
承诺单位:
(公章)
法定代表人(或者申请个人):
(签名)
年月日
附件3
报告出具单位承诺书
本单位郑重承诺:
我单位对xxxxxx报告的真实性、准确性、完整性负责。
本报告的直接负责的主管人员是:
姓名:
身份证号:
负责篇章:
签名:
本报告的其他直接责任人员包括:
如出具虚假报告,愿意承担全部法律责任。
法定代表人:
(签名)
年月日