上海市第六人民医院动物实验伦理审查申请书文档格式.doc

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申请人情况

请注明项目负责人/导师/研究生

项目/论文名称

申请伦理书用途

□申报项目□申请动物实验□发表论文□其他（须附件说明）

项目来源

□国自然□部委□市科委□专项□技术合作□其他

实验经费来源

□项目拨款□合作方资助□自筹□其他

计划使用经费元

使用动物品种

□小鼠□大鼠□豚鼠□兔□犬□猪□其他动物（）

使用动物级别

□SPF级□清洁级□普通级

动物饲养设施

□屏障环境□开放环境

使用动物来源

□代购□自购□自育□馈赠

动物生产地

□本市□外地□进口

动物生产单位

动物合格证号

使用动物情况

数量/1

只

年龄/重量

性别

□♂□♀

数量/2

实验起止时间

开始时间：

年月日

结束时间：

年月日

动物实验主

要目的概述

动物模型主

要技术方案

动物麻醉及

安乐死方法

动物麻醉剂

麻醉方式

□过量麻醉□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□麻醉失血

动物实验地点

设施许可证号

申请人必要承诺：

1、以上所有填写资料和动物实验计划真实有效。

2、申请人及动物实验参与人员均有接受实验动物福利、伦理课程或动物实验操作规范培训记录。

3、申请人、动物实验参与人员保证善待实验动物，遵守动物福利、伦理行为准则，保证在动物饲养、动物实验手术和其他实验操作时尽一切可能减少动物痛苦，优化实验计划，减少实验动物使用用量，摒弃目标不清、计划不周或缺少科学意义的动物实验。

。

4、动物实验计划或实验技术方案需要重大修改或使用实验动物品种需要调整时，申请人必须及时提请动物福利伦理委员会，复审并经书面同意后方能变更原计划。

5、因实验动物设施条件变化，或因动物疫情或生物安全管理需要必须暂停动物实验时，申请人及实验参与人员应服从相应管理。

6、此前已申请相同项目名称并登记编号的，因用途不同再次提出申请的应在本次申请书的需要说明栏中说明。

申请人签名：

联系电话：

年月日

本项目是否与已通过审查的项目相关联？

如果有请说明：

审核意见：

1、申请理由成立，项目计划可行，同意批准：

□

2、申请理由成立，项目信息、计划需要补充完善，暂缓批准：

3、申请理由不成立，不予批准：

上海市第六人民医院动物实验福利伦理委员会盖章

年月日