医疗美容主诊医师备案申请表Word格式文档下载.docx
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医师资格类别:
医师执业范围:
所在医疗机构名称:
申报日期:
年月日
填表说明
1.医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2.执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3.根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围,填报医疗美容的类别,即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个,并只限填报一类。
4.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6.本表内容要具体、真实,填写不下可附页。
请采用A4规格正反面打印及装订。
姓名
性别
民族
出生年月
学历
职称
毕业学校
专业
执业类别
执业范围
医师资格证书编码
医师执业证书编码
身份证号码
手机号码
通讯地址
申报类别
美容外科□
美容牙科□
美容皮肤科□
美容中医科□
工作单位
从事专业年限
所在科室
工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
医疗美容专业培训或进修情况
专业培训机构或进修单位
考核结果
申报人承诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。
若存在失实或违反规定,本人承担全部责任。
申请人签字:
年月日
单位审核意见
意见:
负责人:
(单位印章)
年月日
卫生计生行政部门审核意见
执业范围:
意见:
美容专业:
(单位印章)