执业医师体格检查文档格式.docx

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6、掌握检查的进度和时间。

一般应尽量在30～40min内完成。

二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）

1、一般检查及生命体征

（1）自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）

您好！

我是您的主治医生谢浩，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。

请您配合一下，好吗？

（2）查体前洗手，必须当受检者的面洗手

（3）准备和清点器械

听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔12（样东西）

（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。

汇报：

患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位

异常情况：

发育不良、超长，营养：

中等、不良、恶病质。

（5）测量体温（腋温，10分钟）

体温摄氏36度6

手法：

手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。

将体温计甩3至5度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽

（6）触诊桡动脉至少30秒。

（右手测受检者右手，计数）

脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。

（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉）

（8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）

双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次

检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。

（9）测右上肢血压

血压120、80毫米汞柱。

注意：

测2次，取2次平均值。

放气以2mmHg/s的速度进行。

测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。

收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。

暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。

将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉搏动位置。

打开水银计，开水银柱开关。

将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～3cm。

袖带的气管正好位于肱动脉之上。

球囊至于床边身体旁。

用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带

内。

判断袖带松紧程度。

戴听诊器，再触及到肱动脉。

左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。

右手握球囊缓慢充气。

收缩压消失后，再充气20～30mmHg，缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。

将血压计收好。

听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。

取两次测得平均值汇报。

2、头面及颈部

（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;

（2）触诊头颅

头颅未见畸形。

毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。

头部未见异常运动。

头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。

（3）视诊双眼及眉毛

双眼裂等大。

双侧眼睑未见下垂、水肿。

双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。

（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：

33cm

左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。

（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜

（6）检查双侧泪囊

（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜

睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。

巩膜未见黄染。

双侧泪囊未见红肿及分泌物。

（8）检查眼球运动。

检查六个方位距离25cm

双侧眼球运动自如。

眼震阴性。

（9）检查瞳孔（不用手电筒）

双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。

（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）

双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。

先左后右，先直接再间接。

（11）检查集合反射

双眼集合反射存在。

医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5～10cm，观察双眼有无向内斜视。

（12）观察双侧外耳及耳后区

（13）触诊双侧外耳及耳后区

双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。

乳突区无压痛。

（14）触诊颞颌关节及其运动

颞颌关节无压痛，关节活动不受限。

将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。

（15）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目）

双耳听力粗测正常。

受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。

（16）观察外鼻

鼻外形正常。

（17）触诊外鼻

鼻部无压痛。

（18）观察鼻前庭、鼻中隔

鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。

左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。

用手电筒照射。

（19）分别检查左右鼻道通气状态

左右鼻道通畅。

左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。

（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等

各副鼻窦区无压痛，肿胀。

双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。

（21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板

（22）借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上

（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音）同上

口唇红润。

口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。

牙龈无红肿。

牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。

舌质红，舌苔薄白。

咽部未见充血，双侧扁桃体不大。

（24）检查舌下神经（伸舌）

伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。

（25）检查面神经运动功能（皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比）

双侧面神经运动功能正常。

首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。

（26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）

三叉神经运动功能正常。

双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。

（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；

（令受检者闭目）

双侧三叉神经感觉功能正常。

受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。

（28）暴露颈部（取出体温计）

（29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况

颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况

颈椎活动不受限。

取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。

（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）

副神经运动功能正常。

双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。

然后左手扶肩、右手在另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。

（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结

头颈部浅表淋巴结未触及肿大。

双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结。

左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧），触摸颈前三角区。

（33）触诊甲状腺软骨（以便确定甲状腺的检查部位）

甲状软骨无压痛。

右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。

（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）

（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查

甲状腺未触及肿大。

右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面，令受检者吞咽。

右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。

右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。

（36）分别触诊左右颈动脉

颈动脉搏动可触及，两侧对称。

甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。

（37）触诊气管位置

气管位置居中。

右手食指、中指、无名指三指法，将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上，先将中指放在气管上，然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。

（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音

颈部未闻及血管杂音。

听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。

3、前、侧胸部

（1）暴露胸部

（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等

胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。

胸式呼吸运动正常。

（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）

（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（五群）左手提起受检者左侧腕部。

（5）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）

（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群）右