护理查房—糖尿病酮症酸中毒PPT文档格式.ppt
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为求进一步诊治收入我科。
意识障碍待查糖尿病酮症高渗性昏迷重症肺炎感染性休克,一、病史汇报:
入院诊断:
患者浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm,反应迟钝。
Spo2:
78%,立即予以气管插管并机械通气。
血压:
52/38mmhg,立即予去甲肾泵入。
血糖:
28.6mmol/L,胰岛素泵应用中,速度8ml/h。
入科时:
皮肤压疮大小变化:
CVP值变化:
9-22:
6.016.9mmol/L9-23:
8.615.3mmol/L9-24:
7.718.7mmol/L9-25:
9.114.8mmol/L9-26:
13.613.9mmol/L,一、病史汇报:
血糖波动范围:
9-21:
SIMV氧浓度:
40%潮气量:
500ml频率:
15次/分PEEP:
3cmH2O,9-26:
PS-CPAP氧浓度:
40%PEEP:
3cmH2OPS:
12cmH2O,呼吸机模式变化:
治疗:
(1)、补液扩容
(2)、纠正高血糖及高血酮症,维持内环境平稳(3)、抗感染(4)、呼吸功能锻炼,用药:
(1)、去甲肾上腺素(6)、氨溴素、喘定
(2)、长源雪安、平衡液(7)、力文、氨基酸(3)、胰岛素泵(8)、人血白蛋白(4)、氯化钾(5)、天册,一、病史汇报:
急诊心功能:
肌酸激酶同工酶:
6IU/L肌酸激酶:
241IU/L乳酸脱氢酶:
250IU/L全程CRP:
超敏CRP:
5mg/L常规CRP:
82.93mg/L降钙素原:
1.6ng/mlECG:
窦性心动过速完全性右束支传导阻滞,一、病史汇报:
目前:
患者神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm,对光反射迟钝。
气管插管接呼吸机辅助通气,经气道可吸出少量黄脓痰,Q4h指测血糖,胰岛素以4ml/L持续泵入。
9月26日24小时出入量平衡。
详见体格检查。
神志:
嗜睡、瞳孔:
左/右:
1.5/1.5mm、灵敏度:
迟钝。
生命体征:
T37.5P80BP140/80mmhg鼻粘膜正常,鼻中隔无弯曲胃管:
固定在位,深度55cm,回抽胃液颜色正常。
置管时间:
9-22气管插管:
距门齿24cm、气囊压力:
30cmH2O.机械通气:
模式:
CPAP、氧浓度:
40%、PEEP:
3cmH2O、PS:
12cmH2O胸廓起伏正常,双肺呼吸音粗。
腹部体检:
皮肤完好、软,肠鸣音2次/分。
尿管:
固定在位,置入时间:
9-21。
尿袋在有效期内。
前日24小时尿量2600ml四肢肌力无法查视,四肢皮肤完好。
骶尾部可见12x8cm2期压疮,表面已结痂,Braden皮肤压疮评分:
11分。
视频回放,二、护理体检:
三、护理措施:
(二)、清理呼吸道无效,三、护理措施:
1、遵医嘱予机械通气,设置适宜的呼吸机参数,及时解除报警。
保证气道通畅,定时无菌吸痰,气道评估Bid。
2、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药物,控制肺部感染。
3、保持内环境稳定,纠正酸中毒。
4、注意观察患者面色、口唇情况,监测血氧饱和度。
定时予血气分析,根据情况调节呼吸机模式参数。
(一)、自主呼吸不能维持:
与高血糖导致的酮症酸中毒有关(9月21日),护理目标:
呼吸形态较前改善,护理措施:
护理评价:
9-26呼吸机模式更换为PS-CPAP,呼吸形态较前改善,,三、护理措施:
(二)、清理呼吸道无效:
与脑梗及肺部感染导致的呛咳无力有关(9月21日),护理目标:
及时清除痰液,保持气道通畅,护理措施:
9-26听诊双肺呼吸音清。
气道通畅。
1、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药,控制呼吸道感染。
2、每日观察呼吸情况,积极遵医嘱予以呼吸锻炼。
3、吸痰prn,协助Q2h翻身拍背,气道评估Bid。
4、观察痰液的颜色、性状、量,定时无菌吸痰,予加强气道湿化,及时清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅。
(三)、水、电解质、酸碱平衡紊乱:
与高血糖导致酮症酸中毒有关(9月21日),1、遵医嘱予以及时、充分补液,纠正脱水。
2、遵医嘱予胰岛素持续静脉泵入。
Q4h检测血糖变化,及时调整RI泵入速度。
3、严格记录24小时出入量,观察cvp值。
4、及时检测血生化水平,遵医嘱及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱。
护理目标:
内环境平衡,护理措施:
9月26日根据化验结果,内环境较前有所好转。
1、遵医嘱予抗生素治疗。
2、加强呼吸道管理,严格执行无菌技术操作。
3、加强生活护理,予会阴擦洗Bid,口腔护理Q8h,床上擦浴Qd,保持床单位的整洁与干燥。
(四)、感染:
与呼吸道感染有关(9月21日),护理目标:
感染得到控制,护理评价:
感染指标较前好转。
9-26白细胞:
27.8109/L。
护理措施:
(五)、营养失调低于机体需要量:
与进食减少及高消耗有关(9月21日),1、遵医嘱给予糖尿病饮食,鼻饲流质,每日鼻饲量1000ml。
2、定期检测血生化水平,遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血白蛋白等营养物质。
3、积极治疗感染,降低机体消耗。
血生化指标正常,护理评价:
9-26:
白蛋白:
32g/L。
患者营养状况较前未变差,仍偏低。
1、予以患者鼻饲流质,加强营养,增强患者的皮肤弹性。
2、予患者宽松的衣服,勤擦洗更换,Q2h翻身。
保护皮肤的完整性,防止受损。
3、做好肛周护理,防止粪便刺激。
4、皮肤压疮予以清洁消毒后,无菌敷料外用保护,定期评估分期及大小。
(六)、皮肤完整性受损:
与营养不良、长期卧床有关(9月21日),护理目标:
现有压疮逐渐好转,不发生新的压疮,护理评价:
骶尾部压疮面积较前减小。
(七)、自理能力丧失:
与脑血管病变及肢体无力有关(9月21),1、抬高患肢并保持肢体功能位,防止肢体水肿。
2、口腔护理Q8h,会阴擦洗Bid,温水擦浴Qd,修剪指(趾)甲,保持患者清洁舒适。
3、保持床单位清洁干燥,取舒适卧位,协助Q2h翻身翻身,拍背。
4、予鼻饲流质,保护胃肠道功能。
满足患者日常生活需要,护理评价:
患者日常生活需要可以满足。
(八)、有低血糖的危险:
与持续使用胰岛素有关(9月21日),1、密切监测血糖变化,随时调整胰岛素泵入速度。
2、每日补充足够的能量,满足机体需要。
3、严密观察低血糖反应,如患者出现多汗,哆嗦,甚至抽搐,应立即停泵胰岛素,并排查是否低血糖。
不发生低血糖症状,护理评价:
至9-26未发生低血糖症状。
四、知识拓展,胰岛素泵护理要点,四、知识拓展,一、指测血糖相关知识,二、胰岛素泵速率的调节,三、观察与护理,主要内容,应用胰岛素泵时,监测血糖的频率?
每1h监测血糖,血糖控制平稳(血糖测定连续三次以上达到控制目标)后,可每4-6h监测血糖一次2。
2中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南(节选)J.糖尿病临床.2013,7(3):
108-114,四、知识拓展,ICU患者病情危重,徐绍鹏等认为血糖控制在10mmol/L以下时,对ICU患者最好3。
3徐绍鹏,万征.重症监护室患者的最佳血糖值J.中国循证心血管医学杂志,2010,2
(2):
69-73.,ICU患者的最佳血糖值是多少?
四、知识拓展,指测血糖是否准确?
大多数便携式血糖仪是准确的,但是对于静脉使用胰岛素的患者,作为常规血糖测定并不理想。
临床医生必须意识到在贫血、缺氧及药物干预的情况下它的准确性受影响。
(证据质量:
很低)7,建议7:
对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者,选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本监测血糖。
中等),7王沈华,张茂.危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南J.中华急诊医学杂志,2013,22(8):
838-839,四、知识拓展,胰岛素泵速率的调节?
胰岛素计量参考表的制定和使用,使患者的血糖稳定控制在正常水平,减少了高血糖和低血糖的发生率4。
4杨晓梅,张惠蛟,李芳.胰岛素计量参考表在ICU持续泵注胰岛素患者中的应用J.护理实践与研究,2014,11(4):
21-22.,四、知识拓展,观察与护理,5李丽娟.糖尿病合并肺结核病病人的护理.现代临床护理.2004,3
(1):
32.,四、知识拓展,观察与护理,6王艺东:
脑卒中急性期的血糖调控J.中国神经疾病杂志.2000,23(27):
124.,四、知识拓展,9-22:
27.9g/L,球蛋白:
38.6g/L9-24:
26.8g/L,球蛋白:
27.0g/L9-26:
32g/L,,血糖波动范围:
9-22:
6.016.9mmol/L9-23:
8.615.3mmol/L9-24:
7.718.7mmol/L9-25:
9.114.8mmol/L9-26:
13.613.9mmol/L,