鼻咽癌筛查及早诊早治指南Word文档格式.docx

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④家族聚集现象。

鼻咽癌较常见家族聚集现象。

经过近25年高发现场防治研究，人群筛查监测有了较为成熟有效的手段，吸取有关筛查实践的经验教训，并与高发地区社会经济发展、现行医疗卫生政策相结合，提出符合成本效益的筛查方案。

方案的实践大大提高了鼻咽癌早诊率、生存率，降低了死亡率。

改善了劳动生产力，有助于社会经济发展。

近年在鼻咽癌病因发病学研究方面取得较大进展。

通过对鼻咽癌高癌家系和遗传流行病学研究，认为广东鼻咽癌为多基因变异，但存在着影响其发病的单个易感基因。

在病毒因素方面,确认EB病毒与鼻咽癌密切相关，而且有一致性。

但病毒与鼻咽癌的病因学关系还未被证实。

由于EB病毒多种抗原抗体反应在血清中可早于病理改变出现，在临床上已作为辅助诊断手段和高发区高危人群筛查的有效指标。

鼻咽癌高发区一些传统食物中含有亚硝胺,与成年人患鼻咽癌危险性增高有关。

但近20年来，随着中国社会经济发展，人群膳食结构、习惯发生很大变化，这些危险因素已被自然干预。

饮食改变与鼻咽癌发病稍有下降是否相关，尚需进一步观察与研究。

二、 筛查及早诊早治依据

在高发区经严格设计、实施多年的大样本、病例—对照和前瞻性研究，证明系统筛查可以提高鼻咽癌早诊率、五年生存率，降低死亡率。

筛查实施的先决条件是疾病的自然史有足够长的临床前期，并且在临床前期存在有助疾病诊断的标志物。

EB病毒与鼻咽癌密切相关。

应用马尔科夫（Markov）随机模型可估计从正常到EB病毒抗体阳性，再到鼻咽癌的概率。

结果显示，鼻咽癌临床前期最长为4.36年。

应用EB病毒抗体检测的敏感度达99.98%，为鼻咽癌筛查提供了依据。

由于确立了EB病毒与鼻咽癌的密切关系，在正常、癌前状态、癌前病变和癌变的不同阶段中，可利用EB病毒多种抗原抗体反应，以及病毒基因DNA等检测新技术，从自然人群中筛查出鼻咽癌高危人群，以及癌前病变和亚临床期病人，使早期发现可行。

这些技术方法显著提高了筛查的灵敏度和特异度，降低了假阳性率。

多个指标联合运用，鼻咽癌早期检出率可达80%。

三、 筛查方法

筛查方法以简单、安全，费用低廉和群众接受为原则。

以下为常用方法。

（—）疾病史询问

鼻咽癌筛查时首先要询问筛查对象的病史和家族史，此方法最为简便，也极为有效。

筛查对象主诉的一些症状能为临床医生提供重要的信息，使临床医生加强警惕性。

（二） 间接鼻咽镜检查

间接鼻咽镜检查的工具和操作均较简单，可以直接窥视鼻咽腔，对诊断鼻咽癌和发现早期粘膜病变具有重要意义。

对每个筛查对象都应做此检查。

检查中应特别注意鼻咽粘膜有无增厚、粗糙、充血、出血、溃疡、浸润、新生物等。

凡孤立性结节或不对称粘膜下隆起，特别是在侧壁或在腺样体基础上发生者，更应注意。

若咽反射敏感者，可用1%～2%的卡因做粘膜表面麻醉。

（三） 颈部淋巴结触诊

鼻咽癌颈淋巴结转移率高（60.3%～86.1%），且出现较早，可发生在耳鼻症状出现前，有11.05%的患者以颈部肿块为首发症状。

颈部淋巴结触诊，方法简单，病人无不适。

因此，对每个筛查对象都应进行此项检查。

检查时应注意顺序，以免遗漏。

一般可按如下顺序进行：

①颈深上组淋巴结，即颈内静脉链前方（二腹肌后腹深面）或后方（乳突尖前下方和胸锁乳突肌的深面）的淋巴结，以及颈深中、下组淋巴结；

②颈后三角区的副神经淋巴结链；

③锁骨上区的颈横动脉淋巴结链；

④颌下、颏下、耳前、枕后等浅组淋巴结。

鼻咽癌颈淋巴结转移，最常出现在颈深上组淋巴结的前组（二腹肌后腹深面）或后组（在乳突尖下方和胸锁乳突肌的深面），一部分首先出现在颈后三角区的副神经淋巴结。

检查到这些部位淋巴结肿大，特别是颈深上组淋巴结时，应高度怀疑鼻咽癌。

（四）血清EB病毒多种抗体检测

在与EB病毒相关的不同疾病中，出现不同的反应抗体，这些不同抗体反映了EB病毒急性、慢性、持续感染、恢复期或既往感染等状态。

检测这些相应抗体，有助于疾病的诊断和治疗。

研究证实鼻咽癌患者以体液中EB病毒IgA抗体增高为其特征。

且抗体随着病情发展、治愈而升高、下降。

这些多种抗原抗体反应检测的意义已在自然人群、鼻咽癌高危人群、癌前病变、早期癌变的检出中得到验证。

1.血清EB病毒VCA/IgA检测（免疫酶法）

检测结果的判断标准如下。

阴性细胞：

细胞不着色，或呈浅棕色的背景颜色；

阳性细胞：

为棕色的细胞，在胞膜周围着色深。

常规免疫酶法检测EB病毒VCA/IgA的敏感度较高，而特异度较低，可作为一个初筛指标。

研究结果显示，VCA/IgA≥1：

80时，鼻咽癌检出率达1793.98/10万（敏感度95.2%,特异度50.9%），可作为高危人群判断指标之一。

2.血清EB病毒EA/IgA检测

检测结果判断标推如下。

阴性血清：

细胞不着色；

阳性血清：

细胞呈褐色，

计阳性细胞数。

鼻咽癌患者对早期抗原（EA）的IgA抗体反应远比VCA抗体为低，罕见于正常人。

在高发区自然人群中，随着EA/IgA阳性滴度的升高，其鼻咽癌检出率亦升高，有较好的特异性。

EA/IgA滴度为≥1:

5时，鼻咽癌检出率为3692.14/10万人年，但由于其敏感度低，故不适宜作为初筛指标。

3.血清EB病毒EA/IgG检测

近年我们应用ELISA法测定血清EA/IgG抗体，用于鼻咽癌的诊断，其敏感度为89.2%，特异度为97.7%。

除特异度不及EA/IgA免疫酶法外，其余指标均较优。

建议以ELISA法检测EA/IgG代替EA/IgA在筛查中的应用。

4.血清EB病毒DNA酶活性成分的检测

DNA酶特异性酶抗体（EDAb）的出现，是EB病毒处于增殖期的表现，其含量高低反映病毒复制的活跃程度，有助于鼻咽癌诊断。

EDAb≥30%时，鼻咽癌检出率为1787.9/10万人年；

≥60%时，鼻咽癌检出率为3448.27/10万人年，其敏感度61.9%,特异度96.4%,阳性者应被视为鼻咽癌高危人群。

通过鼻咽癌高发现场人群前瞻性研究，具下列条件之一者处于癌前状态：

①EB病毒VCA/IgA≥1:

80；

②EB病毒EDAb≥60%；

③EB病毒VCA/IgA（≥1:

5）、EA/IgA（≥1:

5）、EA/IgG（≥0.3）、EDAb（≥30%）4项中任何双项阳性者；

④EB病毒VCA/IgA、EA/IgA、EA/IgG、EDAb4项中任何单项持续高滴度或滴度持续升高，均应被视为鼻咽癌高危人群。

（五） 唾液中EB病毒IgA抗体检测

由于IgA抗体不仅存在于血清中，同时在唾液和鼻咽分泌物中存在。

为了进一步提高筛查人群的依从性和复查率，降低筛查成本，作者等开展了检查唾液EB病毒IgA抗体。

与金标准病理诊断相比较，其阳性符合率平均为72～77%；

与常规EDAb结果相似，比常规EA/IgA阳性率提高11～14倍。

ELISA法检测唾液中ED/IgA和EA-D/IgA诊断鼻咽癌的O.D值为0.45，此时其敏感度为41.0%，特异度为90.8%。

（六） 血浆或血清中EB病毒DNA检测

Mutirangura应用普通PCR方法，Y.M.DennisLo等应用荧光定量PCR技术在鼻咽癌患者血浆/血清中均检测到游离EB病毒DNA。

随后多个研究结果均显示，鼻咽癌患者血浆/血清游离EB病毒DNA拷贝数明显增高，而在正常人和其他肿瘤患者均未检测到游离EB病毒DNA。

鼻咽癌放疗后其拷贝数逐渐下降至阴性；

持续处于高拷贝数者复发转移率高；

临床晚期患者显著高于早期。

表明血浆/血清EB病毒

DNA是一个很有希望的肿瘤标记物。

（七）鼻咽纤维镜检查

由于鼻咽纤维镜镜身柔软，操作方便，有放大视野的作用，并可在直视下直接咬取可疑组织进行活检。

因此，这一检查方法已应用于鼻咽癌的筛查。

但此项检查费用较鼻咽间接镜检查为高，因此应掌握好在筛查中应用的适应证。

筛查中鼻咽纤维镜检查适用于：

①EBV血清学或唾液检测符合高危人群,而间接镜检查阴性者；

②间接镜检查发现鼻咽部异常或有新生物，病灶细小或部位隐蔽，常规活检困难者；

③颈淋巴结肿大而原发灶未明者。

（八）鼻咽活体组织检查

鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤，或EB病毒抗体检测符合高危人群的筛查对象，均需要作鼻咽活体组织检查，以明确病理诊断。

鼻咽活检可在间接镜或纤维镜明视下进行。

四、 筛查建议

（—）筛查地区

鼻咽癌死亡率≥3/10万（中国标化）的地区。

（二） 筛查对象

高发区发病曲线显示，鼻咽癌发病从30岁开始急剧上升，44～54岁年龄组为发病高峰，60岁开始下降，儿童（14岁以下）罕见。

因此，重点筛查对象应为高发区30～59岁人群。

（三） 筛查间隔

1. EB病毒VCA/IgA阴性人群（＜1:

5）,每5年复查一次。

2. EB病毒VCA/IgA≥1:

5人群,每2年复查一次。

3. EB病毒VCA/IgA≥1:

80，或EDAb≥60%，或VCA/IgA（≥1:

5）、EA/IgA（≥1:

5）、EA/IgG（≥0.3）、EDAb（≥30%）4项中任何双项阳性，或VCA/IgA、EA/IgA、EA/IgG、EDAB4项中任何单项持续高滴度或滴度持续升高。

符合上述任何一项为高危人群，需进行鼻咽纤维镜检查、必要时活检。

如病理检查无异常则每1年复查1次。

4. 鼻咽活检病理检查为中或重度异型增生/化生者为癌前病变，每半年复查一次。

检测项目费用较低，适用于经济欠发达地区。

鼻咽粘膜异常包括成人腺样体增殖、残留，增生性结节，囊肿，滤泡增生，泡状隆起，膨隆增厚等

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四）筛查方案

1.筛查方案一*

2.筛查方案二

*检测项目费用较高，适用于经济较发达地区。

**鼻咽粘膜异常包括成人腺样体增殖、残留，增生性结节，囊肿，滤泡增生，泡状隆起，膨隆增厚等。

五）随访对象

1. 鼻咽癌高危人群

2. 鼻咽癌癌前病变者

3有鼻咽癌家族史同时EB病毒抗体阳性者

五、早诊早治原则

对在筛查中出现EB病毒DNA拷贝数增高或抗体等检测结果“阳10

性”者，特别是附合“高危人群”者，应仔细检查鼻咽部和颈部，如鼻咽部和颈部检查正常，可定期复查；

如发现可疑鼻咽肿物及/或颈部肿大淋巴结，应进行鼻咽活检。

对于临床可疑病例，如出现涕血、鼻塞、耳鸣和/或听力减退、颈部肿块者，应进行包括鼻咽部在内的头颈部物理检查；

影像学检查，CT或MRI等检查不但可显示鼻咽部肿物，还可显示咽旁肿物和颅底侵犯，以及颈部肿大淋巴结，帮助发现一些早期病变，指引鼻咽活检部位，以便及时病理确诊。

（—）间接鼻咽镜检查

间接鼻咽镜检查是一种简便、快捷、有效的常规检查方法。

有经验的医生可在鼻咽间接镜下窥视到