心理档案记录表Word文档下载推荐.doc

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爱好与特长

目前健康状况

c很好c良好c普通c较差c很差若差请具体描述：

曾患特殊疾病

c无c脑炎c癫痫c心脏病c哮喘c过敏症c肺结核c小儿麻痹c其它：

有无生理缺陷

c无c视觉障碍c听觉障碍c肢体残障c其它:

是否独生子女

c是：

c否à

同胞人数:

：

其中,兄:

弟:

姐:

妹:

本人排行:

家

庭

状

父母姓名年龄

父亲：

年龄：

母亲：

（父母去世）

（父亲不幸于年月去世）

（母亲不幸于年月去世）

父母健康状况

c很好c良好c普通c较差c很差

父母教育程度

父：

ccccccccc

1.文盲2.识字（未上学）3.小学4.初中5.高中（中职）6.大专7.本科8.硕士9.博士

母：

职业

状况

父亲

单位：

职务：

收入：

电话:

母亲

父母关系

c和睦：

c冷淡c经常争吵c同住c分居c离异c其他:

其他家庭成员

c祖父c祖母同住：

c是c否：

c外祖父c外祖母同住：

c是c否

如果

有右

边情

况请

填写

继父

姓名：

年龄：

健康状况：

c教育程度：

c

职务：

收入：

电话：

c内

请按

上面

说明

填写

数字

继母

继父（母）与生母（父）关系

c和睦c冷淡c经常争吵c同住c分居c其他:

家庭气氛

c和谐c普通c欠和谐c沉闷c其他:

家长教养方式

父（继）:

ccccccccc:

1.鼓励多：

2.爱抚多：

3.命令：

4.不给选择：

5.惩罚：

6.保护：

7.拒绝：

8.放任：

9.其他:

母（继）:

其它

说明

学习

生活

情况

自己评价

他人评价

优秀

上

中

下

学习成绩

学习态度

学习习惯

学习动机

思想品德

行为习惯

体育运动

班干部任职情况

获奖情况

交往情况

很好

较好

一般

较差

很差

与父母关系

与老师关系

与同学关系

对其影响重大事件

有无家庭成员的死亡：

（ 

） 

有无父母离异：

（ 

）

与教师同学关系紧张：

生活条件改变：

影响生活的重大挫折：

其 

它：

成功经历

失败经历

困惑与

烦恼

心理测验结果

测验人：

年月日

备注：

1.学生要客观如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案严格保密。

本资料不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导人员不得查看本资料。

3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。