病案管理规章制度汇编Word格式.doc

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病案借阅归还管理制度 15

病案借阅流程图 16

保护患者隐私的规范与措施 17

病历书写培训制度 17

病历质量全程监控、评价、反馈制度 18

病案工作流程图 19

第二部分相关法律法规和规定 20

医疗机构病历管理规定 20

病历书写基本规范 24

医疗纠纷预防和处理条例 32

电子病历基本规范（试行） 40

住院病案首页部分项目填写说明 43

第三部分病案考核细则 49

病案质量考核细则（全国通用版） 49

病案质量考核细则（北京版） 55

住院病案（终末）书写质量检查表（七三一医院版） 58

七三一医院病案质量考核细则（等级评审版） 61

第一部分病案管理

医院病案管理领导小组

为了进一步加强医院的病案管理，充分发挥委员会的职能，根据医院人员变化情况，经院研究决定，对医院病案委员会及办公室成员进行调整，现将调整后的委员会组成和职责下发给你们，望积极配合开展工作。

一、病案管理委员会成员及职责

（一）病案管理委员会组成

主任：

张凤珍

副主任：

张宝忠

顾问：

杨光李墨琴赵素焕张仁成

委员：

申素芳邱丽艳魏志宇王玉霞王晓光杨光赵丽玲刘宇明

陈洪申彪俞汉蒙刘黎亮王冠杨世斌冯宗承杨兆静

张志刚代明岩金丽王好真周树杰黄建锋

（二）病案管理委员会职责

1.全面负责医院门诊和住院病案资料的管理工作，密切配合临床、教学和科研工作。

2.听取病案管理工作的汇报；

研究、协调和解决有关医院病案管理方面存在的问题。

3.制定适应本医院的病案系统和有关病案管理的规章制度；

4.督促指导病案管理工作，提出病案管理工作的改进意见；

5.拟定有关医疗及医疗统计的各种表格，审批这些表格的初印和复印；

6.组织各种形式的病案质量检查，促进病案书写质量的不断提高。

二、病案质量控制办公室设在医务处。

（一）办公室组成

申素芳

成员：

郑爱民窦圣艳单瑛

（二）办公室主要职责

1.每月组织各科质量组长检查全院的运行病历质量；

2.每年举行一次全院病历质量评比，并对全院质控病历进行分析总结；

3.负责日常病案质量控制工作，并收集科室对病案管理工作的意见建议，定期向病案委员会汇报。

4.设会议记录和病案检查记录本，凡会议有关活动及病案检查情况均做详细记录；

5.负责日常病案质量控制工作；

6.负责病案复印等相关问题的审批工作。

7、完成病案委员会交办的其他工作

病案室工作制度

1.严格按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》、《医疗纠纷预防和处理条例》、等有关法规、规范管理病历（案）。

2.为每一位就诊患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

3.加强安全管理，保护病案及信息的安全。

病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

5.采用国家相关部门发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；

建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

6.严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

病案收集制度

1.每日出院病人病历由各科负责的医务人员整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单。

2.病案室病历收集人员，每天到各科下收出院病历，并做好签收记录，避免病历丢失。

3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集。

应在病人出院3日之内将所有出院病案全部收回。

4.医师不得以任何理由未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回。

特殊情况下未能按时收回的病案应向医务处报批并有记录。

5.主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在报告出具48小时内存入在病历中并记录病程，保证病历资料的完整性。

6.病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

病案整理制度

1.出院当日主管医师必须逐页检查完善出院病历，包括病人姓名、病案号，病案书写是否完整，各种必要的检验回报是否齐全，各项记录是否完整等，保证终末病案资料的准确与完整。

2.科室相关人员及时对病历进行正确排序并做好出院登记。

3.科室病历质控人员3日内完成病历质控工作，并做好签字工作。

4.病案室相关人员每日定期到科室收集病历。

5.病案室整理人员按相关规定对出院病历的内容进行核对。

对不完整的病历应及时通知相应的责任科室、责任人进行限时进行整改，对未及时进行整改或整改不力者报送医务处进行相应处理。

6.病案室及时完成病历的归档入库工作。

病案归档上架制度

1.归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。

2.病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。

3.上架入库时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。

病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；

视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；

病历较薄，出现夹带）。

4.保持病案排放整齐，防止病案破损，提高工作效率。

5.严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。

归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病案库房防护管理制度

为维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。

1.防火

（1）病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。

（2）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:

严禁吸烟、明火;

电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;

库房内外配备消防器材，处于良好状态;

库房内安装火警报警装置，及时发现火情。

2.防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）

3.防尘：

库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。

4.防虫

（1）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。

（2）控制库房温、湿度，不适于害虫生长（湿度<

60%）。

（3）保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。

（4）保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。

（5）库房内放置防虫剂。

（6）害虫的杀灭熏蒸及符合要求（环氧乙烷）。

5.防光：

窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。

病案保护及信息安全制度

一、病案安全保护：

防火：

病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

防水、防潮：

病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。

防尘：

定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。

防虫：

定期用杀虫剂进行杀虫处理。

防光：

配备遮阳设施。

防有害气体：

保持空气流通，无异味，空气清新。

二、信息安全保障：

1.病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。

2.涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务处妥善保管，任何个人未医务处批准，不得转借、转抄或复印。

3.住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

4.医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。

对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。

5.住院病案一般不准外借。

如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

6.病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。

（1）患者本人或代理人

（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关

7.复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。

8.病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。

三、指定专人负责安全管理。

四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

病历保管制度

1.门、急诊病历由患者自行保管。

住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。

病案原件的销毁应经院长和或病案管理小组批准决定。

2.住院病历在住院期间由病区护理部保管；

除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。

3.病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。

4.住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成审核和签字工作，与病案管理（人员）部门移交时做好记录。

5.医院每月对终末病案进行一次系统质控并做好记录。

6.住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。

7.任何机构、个人要求复印、复制、查阅运行时病历必须由医务处批准，管理人员按规定完成复印等。

8.本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。

9.存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

病案室应急预案及处置流程

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

一、应急预案适用的范围

病案室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。

二、应急救援工作的原则

1.统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；

2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；

3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。

重点保护病历。

4.病案室所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。

三、组织机构

成立医院应急领导小组

组长：

张凤珍，副组长：

张宝忠，组员：

张忠慧、申素芳、邱丽艳、谷江项、金英、袁江平

四、应急领导小组职责：

（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；

（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；

（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；

（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；

（五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。

五、报告程序

工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导，同时积极组织自救。

节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第