等级医院评审应知应会内容PPT课件下载推荐.pptx

等级医院评审应知应会内容PPT课件下载推荐.pptx

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5、询问科主任洗手知识。

6、询问各类人员的岗位职责、制度、应急预案流程。

7、所有物品特别是危险品的归类、存放以及药品、消毒物品的有效期。

8、医疗废物、垃圾的正确处理流程。

9、持证上岗，有据可查。

10、询问卫生保洁人员的洗手、培训以及针刺伤处理流程。

11、询问灭火器的有效性和如何使用。

检查专家感兴趣的问题12、没有除颤仪，哪里可以借到，如何借？

13、医疗垃圾分类。

医疗垃圾及生活垃圾是否分类处置，是否有显眼的标贴，污物室及医疗垃圾通道。

14、放射科、CT室、B超室如何保证患者隐私？

地下室、楼顶卫生。

15、重要部门有无监控？

显示时间是否一致？

16、外科门诊换药和手术室。

口腔科操作间、无菌包消毒。

17、急救车药品的种类、各种急救物品的放置位置，多长时间检查，谁检查？

18、除颤仪、呼吸机如何知道是备用状态，多长时间检查、谁检查、谁做维护保养、多长时间、设备科多长时间维护一次，查看记录，现场演示除颤仪的监测，建议将监测打印纸留存。

19、什么是平安医院？

什么是无烟医院？

20、急诊检验报告时限、急诊病历如何保管、营养门诊在哪里、急诊留观时间不超过多长时间？

检查专家感兴趣的问题21、急诊医师病历书写，及医师资质，护士留观记录记在哪里？

急诊危重病人转运交接、急诊电子分诊系统，通过分诊系统查询病人。

22、重点病种急性心肌梗死，查看急救绿色通道病例，PDCA持续质量改进资料、考核CPR。

23、注意重点：

环境、物品、药品、安全。

24、急诊科模拟急诊大型抢救。

25、2011、2012年危急值下报、处置流程。

26、处置室、拖把是否分开，保洁人员是否知晓，如何使用？

27、危险化学药品安全，要规范放置。

28、患者防护的落实。

29、查看卫生间是否卫生、清洁、无味、防滑，是否有紧急呼叫器，询问病人在卫生间出现意外时如何打开门锁救援？

30、锐器盒处理流程，现场询问针刺伤处理及上报流程，查看预案，追踪保健科、医务部或护理部针刺伤登记及费用报销情况，追踪职业安全防护是否有效落实。

如何应对检查?

一、如何应对检查者得提问：

1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5、回答问题时可以参照政策：

尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8、要有正面的态度：

即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1、要熟悉急诊及患者合并内、外科危重病抢救程序。

2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：

评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。

又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8、会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9、案例中涉及纠纷、费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成1”1、。

各个部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查：

1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文并件通，知文件资料的解释人到场。

4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎要重给，其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度。

3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。

7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9、正确掌握灭火器、消火栓的使用方法。

10、正确掌握心肺复苏技术。

11、正确掌握六步洗手法。

12、要清理自己的办公区域，私人物品请带回家，不用和少用的物品收拾好。

各科要准备的资料科室质控记录本危急值登记本医院周会记录本医疗安全（不良）事件登记及讨论记录本科务会记录本法律法规学习笔记本业务学习记录（含医疗安全培训）本科间质控本特殊检查预约登记本设备维修、保养记录本标本外送登记本（核医学科等）科主任、护士长培训登记本医德医风及政治学习本患者意见本（要有回复记录）投诉登记本（5日内要有结果）病例随访登记本疑难病例讨论记录本医技与临床联系会议记录本读片会记录本（放射、CT等）放射废物处理登记本（核医学等）各科要准备的资料制度、职责、流程文件盒近5年的医院下发的各种制度（08版、12版制度职责流程汇编等）诊治常规及指南、本专科的诊断治疗常规及指南（医院编写的本专业诊疗常规、中华医学会编写的诊疗常规及操作规范等。

医疗技术管理资料盒科室一、二、三类技术目录；

二、三类技术准入批准文件医疗技术及手术分级管理目录；

手术、麻醉、腔镜及介入等高风险的授权医技报告授权；

本科室新技术项目立项文件院感资料盒医院感染管理委员会文件及医院感染管理制度院感通讯、医院感染质控记录职业防护用品配备、医务人员职业暴露报告卡手卫生耗材（洗手液、干手纸、速干消）领用单据医院感染应知应会复习题、院感知识培训笔记科室院感质控反馈表各科要准备的资料质量管理资料盒质控组织文件工作质量管理方案及考评细则患者安全目标及荆楚质量万里行资料质控简讯医务通讯等各职能科室下发的质控通报（除院感）科室质控工作计划（年、月）、工作总结（季、年）及日常的质量管理记录、定期的质量分析及改进措施等科室内部文件盒科室简介科室服务项目清单科室专家简介及专家门诊时间各岗位职责本科室的年度工作计划及分析总结、中长期发展规划。

科室制度职责培训资料（含培训通知.课件.记录.考卷和分数评价）行政查房记录中层干部管理培训记录各科要准备的资料科研教学资料盒科室年度科研计划科室年度人才培训计划、继续教育学分登记本科医师培训及考核记录、实习进修登记及出科考试考核记录新技术病例登记、获奖成果、专利、发表论文的复印件科室人力资源管理盒本科室人员花名册、毕业证、执业医师资格证及执业证、职称证、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、进修结业证、外出学习学分证、科室及个人的各种学术或社会兼职证件等，以上证件均为复印件应急预案及演练医院的相关文件及预案本科室制定的预案（如急救、火灾、放射安全事件等）、科室有演练记录各科要准备的资料信息统计资料盒科室统计数据应有以下内容:

每月、每季、每年的患者医技检查总数、大型设备检查阳性率统计、医学影像诊断与手术后符合率、业务收入数，科室人员的效益等，如科室进行制表要注明制表人和填表人）。

科室对以上数据进行分析、评价，有针对性的改进措施。

设备档案盒设备清单及相关证书设备维修、保养、监测、校正、检测记录（报告）放射（辐射）安全档案盒检测部门的环境评估报告、相关设备、场所定期检测报告，对检测超标设备或场所的处理资料放射废物处理登记本、科室放射防护器材、个人防护用品、个人放射剂量计等财产登记清单每年工作人员体检报告、个人剂量计登记本与个人放射剂量年度统计报告放射防护培训资料（含证书）、防护档案、个人健康档案要记住的内容仁和精诚（核心理念价值观）一、医院文化与医院管理医院文化1.医院宗旨：

以人为本2.医院愿景：

医院发展员工幸福社会满意3.医院目标：

创建江汉平原知名的三级甲等医院4.功能任务：

开展常见病、多发病、疑难危重症的诊断与治疗工作，做好预防保健、康复、指导基层、计划生育的技术工作，不断提高科研教学水平，完成突发公共卫生事件、对口支援等政府指令性任务。

理念：

医患零距离，质量零缺陷，服务零投诉，让病人放心，让社会满意。

-管理理念、服务理念调查访谈内容实地访谈2-3名科室人员了解医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。

集中访谈中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的了解；

了解医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划是否体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位？

调查访谈中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。

有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。

要记住的内容二、所有相关医护人员应掌握或了解的内容1、突发事件处置和应急预案2、质量管理基本知识3、核心制度4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序5、重大手术报告审批管理制度与流程6、I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范7、急诊手术管理制度与流程9、三基知识10、急救知识12、临床路径基本概念及本科室开展情况8、相关法律法规和病人合法权益11、本科诊疗规范13病案书写规范14、抗菌药物管理15、预约诊疗、急诊科分流平诊病人双登记16、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报17、传染病防控18、医师对病人病情的掌握情况19、院感知识（主要包括：

医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识。

）突发事件处置和应急预案有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通保讯障、后勤保障等。

访谈门诊部工作人员、信息科工作人员、后勤保障人员，门诊突发事件（停电、水、火情、计算机故障、病人摔倒、突发情病抢救等）的应急处理流程，确保应急预案及时启动、快速实的施程序与措施。

根据预警级别,及时