xx妇女儿童医院临床医技科室医疗质量与安全指标管理规定Word格式文档下载.docx

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12、重大手术、卫生部规定的18种重点手术中剖宫产、阴道分娩、子宫切除、三级以上手术以及其它危重、疑难、高危患者入院后、手术前全身病情状况及医疗风险评估执行率≥95%。

新生儿病房患儿评估率达100%。

（及时完成住院患者病情评估表）。

13、对住院超过30天患者及时进行大查房、管理评价执行率100%。

（及时完成查房管理评价表）。

14、各科室平均住院日达到医院规定标准。

（全院≤10天）。

15、医疗质量13个核心制度实际执行率100%：

首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、查对制度、交接班、手术安全核查、手术分级制度、分级护理制度、病历书写基本规范与管理制度。

16、医院制定的《各类医疗管理规定》实际执行率≥95%。

17、患者满意测评调查≥90%。

18、建立临床科室基础质量管理数据库。

二、手术科室质量与安全指标（手术指标）

1、术前准备及术前讨论制度实际执行率100%。

2、多部位、多平面手术患者手术部位标记实际执行率100%。

3、择期手术《手术安全核查》、《手术风险评估》实际执行率100%。

4、住院病历（手术审批表）、手术记录与实际授技名单符合率≥95%。

5、手术离体组织病理送检率100%

6、建立手术科室质量与安全指标管理数据库：

（1）住院重点手术出院两周与一月内再入院率呈正向变化趋势。

（2）住院重点手术死亡例数（率）指标呈正向变化趋势。

（3）术后非计划重返再次手术发生率≤0.5%，呈正向变化趋势。

（4）手术相关并发症发生率≤0.5%，呈正向变化趋势。

（5）手术部位相关感染例数（率）呈正向变化趋势。

三、临床科室抗菌药物使用控制指标

1、住院患者抗菌药物使用率≤60%；

2、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；

3、急诊患者抗菌药物处方比例≤40%；

4、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；

5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%；

（1）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时≥80%；

（2）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时≥95%（剖宫产手术除外）；

（3）其他非感染性手术（Ⅱ、Ⅲ类切口手术）围手术期抗菌药物使用不超过72小时≥80%；

（4）预防用抗菌药物品种选择合理率≥90%，联合预防用药率0%。

6、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

7、建立抗菌药物临床应用管理数据库。

四、临床科室感染管理控制指标

1、全院临床患者医院感染发生率≤10%。

各临床科室医院感染率呈正向变化趋势。

2、医院感染病例报告率≥95%。

3、多重耐药菌及特殊病原体感染病例及时报告率≥95%。

4、新生儿室、手术室、产房、消毒供应室等重点部门和高危人群院感指标监测率100%。

5、医护人员手卫生规范制度正确执行率≥95%、依从性95%。

6、灭菌物品合格率100%。

7、建立医院感染管理数据库。

五、临床路径与单病种质量管理指标

1、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%、入组完成率≥70%。

2、临床路径管理病例平均住院日达到标准要求。

3、单病种质量指标信息台账完整率≥80%、单病种质量管理有效率≥70%。

（本院单病种:

剖宫产）.

4、建立临床路径与单病种质量管理数据库。

六、麻醉质量与安全指标管理

1、麻醉前病情评估与讨论病历记录完整率100%。

2、麻醉复苏室患者监护处理病历记录完整率100%。

3、严重麻醉并发症发生率≤0.5%，呈正向变化趋势。

4、建立麻醉质量与安全指标管理数据库：

（1）麻醉工作量：

各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等；

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等；

（3）其他麻醉相关非预期事件例数；

（4）各类术后患者自控镇痛（PCA）记录数据。

七、急诊质量与安全指标管理

1、急诊危重症患者生命通道救治制度实际执行率100%。

2、急诊高危患者在“绿色通道”内平均停留时间≤60分钟实际执行率≥95%。

3、建立急诊质量与安全指标管理数据库：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数；

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；

（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）急诊高危患者在“绿色通道”停留时间；

（5）急诊高危患者收住院比例（%）；

4、急救类、生命支持类装备始终保持待用状态，完好率100%。

八、临床检验质量与安全指标管理

1、临床实验室“危急值（危急检查结果）”登记率和及时报告率100%。

2、临床检验报告质量规范合格率100%。

3、检验报告双签字制度实际执行率100%（急诊除外）。

4、临床检验结果报告时限符合率≥90%。

临检常规项目≤30分钟出报告。

5、生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。

6、检验标本分析前质量合格率≥95%。

7、临床实验室POCT项目比对达100%。

8、仪器设备规范操作合格率100%、设备运行完好率≥95%。

9、多重耐药菌及特殊病原体感染病例及时报告率100%；

10、临床实验室传染病病原报告率及报告及时率100%。

11、建立临床检验管理数据库。

九、临床输血质量与安全指标管理

1、输血前指标检测率100%、成分输血率100%。

2、输血相容性检测报告内容完整性100%。

3、输血申请单审核率100%、大量用血报批审核率100%。

4、血液出入库记录完整率100%、有效期内使用率100%。

5、输血不良反应评价结果反馈率100%。

6、血库和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%、实际工作与制度要求符合率100%。

7、输血前评估指征或检测指标符合率100%、输血后效果评价实际执行率100%。

8、血袋回收率≥100%、及时回收率≥90%。

9、输血不良反应及时报告率100%。

10、建立临床输血管理数据库。

十、医学影像质量与安全指标管理

1、医学影像诊断报告合格率100%。

2、影像诊断报告时限符合率≥95%。

3、医学影像诊断“危急结果”记录和及时报告执行率100%。

4、设备运行完好率≥95%。

5、医学影像诊断与手术后病例符合率≥90%。

6、医学影像诊断报告审核及双签字制度执行率100%（急诊除外）。

7、建立医学影像管理数据库。

十一、临床药事质量与安全指标管理

1、调剂差错率≤0.01%、药品库房发出药品质量合格率100%。

2、药品质量抽检合格率达99.8%。

3、处方合格率≥99%、二级库账物相符率≥99.9%。

4、不合理处方≤1%、处方通用名使用率达100%。

5、临床用药医嘱、处方点评实际执行率100%。

（每月≥100张处方、≥30份医嘱）。

6、高危、特殊药品“警示标示”专项管理执行率100%。

7、抗菌药物临床应用分级管理实际执行率100%。

8、药品不良反应及时报告率≥90%、严重不良反应及时报告率100%。

9、药品不良反应及时调查、评价、结果反馈执行率≥90%。

10、建立临床药事管理和抗菌药物临床应用管理数据库。

十二、护理质量与安全指标管理

1、正确执行医嘱、核对、查对、操作制度程序达到100%。

2、临床“危急检查结果”记录和及时报告实际执行率100%。

3、优质护理服务相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

优质护理服务病房覆盖率100%。

4、护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。

护理不良事件主动上报率100%

5、住院患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥100%。

6、住院患者压疮风险评估率100%。

7、《手术安全核查》实际执行率100%。

8、、临床基础护理质量指标达标率≥95%。

9、护理单元高危药品“警示标示”管理及使用符合率100%。

10、住院患者使用腕带识别患者身份实际执行率100%。

11、建立临床护理质量与安全指标管理数据库。

十三、传染病管理指标

1、传染病报告率及报告及时率100%。

2、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

3、医务人员传染病处置流程知晓率100%。

4、相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%。

十四、医疗安全（不良）事件（含药物不良反应、输液输血反应）报告管理

1、医疗安全（不良）事件报告知晓率100%。

2、不良事件报告实际执行率≥20件/100床位。

3、重大不良事件及时报告率100%。

4、患者安全目标及制度的知晓率≥90%。

5、不良事件及时调查、评价、结果反馈执行率≥90%。

6、建立医疗安全（不良）事件管理数据库。

十五、妇幼卫生工作管理指标

1、孕产妇死亡率0。

2、婴儿死亡率≤1‰。

3、高危孕产妇管理率100%。

4、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、新生儿耳聋基因筛查率

100%。

5、孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率≥98%。

6、剖宫产率≤30%。

7、纯母乳喂养率≥80%。

8、缩宫素规范性使用率100%。

十六、质量与安全指标管理要求

1、各临床及医技科室根据以上指标项目建立、完善本科室医疗质量与安全指标项目管理目录及清单。

2、科室内部指定专人负责，建立完整的科室医疗质量与安全指标数据收集、汇总、整理的基础数据资料。

3、科室主任、护士长及科室质量与安全管理小组定期对本科室医疗质量与安全指标进行评价、分析，衡量本科室医疗服务与质量水平，积极采取有针对性的质控措施，使各项《指标》呈正向变化趋势。

4、对医疗质量与安全指标的评价、相应整改措施、持续改进效果均应进行完整记录，体现在科室质量管理活动记录当中。

5、各科室应遵照医院规定按时上报医疗质量与安全指标，不得迟报、谎报和误报，务必保证各项指标的真实性、可靠性和准确性。

6、各临床医技科室负责人要把医疗质量与安全指标管理作为科室医疗管理重点工作进行目标性管理，制定具体实施方案并严格执行。

7、医院信息科和各职能部门要依托电子病历系统，按计划尽快建立医疗质量与安全指标数据收集、汇总、分类及统计功能，完成主要医疗质量管理数据库（CIS、HQMS、首页信息统计、日常统计学评价）及分类数据库的建设。

8、职能管理部门（医品部、医务部、护理部、院感科、信息科、药剂科等）应积极指导并协助各临床医技科室建立完善的医疗质量与安全指标分类管理资料数据库。

9、各职能管理部门应建立