作业场所职业危害申报表Word下载.docx

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农民工

参加职业危害培训总人数

接触职业危害总人数

职业病累计人数

新增人数

疑似人数

体检总人数:

岗前

岗中

离岗

申报人姓名

邮箱

填表日期　

二、申报单位生产基本情况

主要原、辅材料

主要中间品

主要产品、副产品

名称

年用量

单位

年产量

三、申报单位存在职业病危害的作业场所

序号

作业场所

四、作业场所职业病危害因素汇总表

职业病危害因素检测机构

职业病危害

因素名称

危害来源

设备

状态

操作

方式

是否

隔离

接触职业病危害人数

浓（强）度

工程防护设施

个体防护用品

总人数

女工数

农民工人数

有（名称）

无

五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

培训机构

体检机构

职业卫生培训人数

上年度体检人数

体检发现职业病患者人数

调离岗位人数

六、申报企业相关情况表

机构组织代码

年销售收入

利税总额

ISO18000

通过

现场效果评价已做

职业卫生管理机构负责人E-MAIL联系地址

是

否

年度职业危害治理投入情况

项目

计划费用

实际费用

投入完成时间

1

职业危害培训

2

作业场所职业危害因素检测及评价

3

职工职业健康体检

4

劳动防护用品购置

5

工艺改进

6

防护设施、设备改进

7

工伤保险

8

其他投入费用

合计

年度职业危害防治措施改进情况

停用、无毒替代有毒、低毒替代高毒

原有毒物品名称

现有毒物品名称

实施前接毒人数

实施后接毒人数

无毒作业与有毒作业分开、高毒作业场所与低毒作业场所隔离

作业场所名称

有毒物品名称

改造、改善作业现场条件（通排风、自动化、封闭设备）

七、年度职业危害管理情况汇总表

职业危害因素名称

作业场所人数

作业场所接毒人数

职业危害点数

职业危害检测点数

检测达标点数

年初

年末

上年

本年

填表说明

1.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

2.职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。

3.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

4.【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

5.【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。

6.【主要原辅材料】主要指化学性毒物。

7.【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。

8.【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。

主要职业危害因素名录见附表。

9.【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。

11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。

12.【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。

13.【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。

一、园区企业常见化学性职业危害因素名录

化学有害因素

氨

24

二氧化氮

47

磷酸

70

溴化氢

苯

25

二氧化硫

48

硫化氢

71

氧化铬

苯酚

26

二氧化锡

49

硫酸

72

氧化铝

苯乙烯

27

二异丁基酮

50

氯化氢MAC

73

氧化镁

丙酮

28

二异氰酸甲苯酯

51

氯气

74

氧化锌

丙醇

29

氟化铵

52

锰及其化合物

75

一氧化氮

丙烯腈

30

氟化氢

53

铅及其化合物

76

乙苯

丙烯酸

31

氟化物（不含氟化氢）（按F计）

54

氢氧化钾MAC

77

乙醇胺

9

丙烯酸甲酯

32

镉及其化合物

55

氢氧化钠

78

乙二胺

10

丙烯酸正丁酯

33

汞及其化合物

56

氰化物

79

乙二醇

11

丙烯酰胺

34

环己酮（皮）

57

三氯甲烷

80

乙醚

12

臭氧MAC

35

环己烷

58

三氯乙烷

81

乙酸

13

叠氮钠

36

甲苯

59

三氯乙烯

82

乙酸丁酯

14

丁醇

37

甲醇

60

铬及其化合物

83

乙酸甲酯

15

丁酮

38

甲基丙烯酸

61

砷及其无机化合物

84

乙酸戊酯

16

二苯基甲烷二异氰酸酯

39

甲基丙烯酸甲酯

62

砷化氢

85

乙酸乙酯

17

二甲苯

40

甲醛

63

石蜡烟

86

异丙醇

18

二甲基甲酰胺

41

甲酸

64

双氧水

87

异佛尔酮MAC

19

二甲基乙酰胺

42

金属镍与难溶性镍化合物

65

四氯化碳（皮）

88

正庚烷

20

二硫化碳

43

糠醛

66

松节油

89

正己烷（皮）

21

二氯甲烷

44

可溶性镍化合物

67

五氧化二磷

90

正辛烷

22

45

联苯

68

戊烷

23

二氯乙烯

46

磷化氢（膦）

69

辛烷

二、其他化学性职业危害因素名录

铍及其化合物

盐酸

醚类化合物

尿醛树脂

铊及其可溶性化合物

汽油

氯甲醚

酚醛树脂

钡及其化合物

二氯乙烷

多氯联苯

有机磷类农药

钒及其化合物

氯乙烯

氯化萘

氨基甲酸酯类农药

铀及其化合物

氯丙烯

醌

拟除虫菊酯类农药

四乙基铅

氯丁二烯

蒽醌

杀虫脒

羰基镍

苯胺

吖啶

溴甲烷

有机锡

对硝基氯苯/二硝基氯苯

菲

六氯苯

磷化锌

二苯胺

荧光素

氯丙嗪

磷化铝

二甲基苯胺

荧