水光注射治疗知情同意书Word格式文档下载.docx

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联系方式：

治疗建议和介绍

水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡，有效地消除各种皮肤问题，能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮.

请仔细阅读以下内容并在方框中划勾:

口.医生已经与本人确认.本人适合水光注射.

口.本人未处于经期怀孕或哺乳期.

口.本人无严重多发性过敏反应或过敏体质.

口.本人无凝血功能障碍.

口.本人无自身免疫性疾病（例如:

风湿,红斑狼疮,艾滋病等）.口.本人无青霉素过敏.

口.注射局部可能会有轻微的疼痛,细小淤点（人体存在个体差异所以可能有类似情况出现）.

口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合.7天内可自行消除.口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异,治疗效果会有所差异.一般建议疗程注射有助于延长效果.

本人已经了解水光注射的相关事宜，包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁忌症、副作用及注意事项。

本人提出的问题已经得到满意答复，自愿接受水光注射治疗。

就医者签名：

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签名日期 

年 

月 

日

院方承诺

●尊重就医者隐私权，未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

●未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

医生陈述

我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：

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签名日期