心理测试量表.docx
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心理测试量表
调
查
资
料
2016、3
1.知情同意书
2.一般资料调查表
3.艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）
4.儿童期虐待问卷（CTQ-28F）
5.抑郁症筛查量表（PHQ-9）
6.焦虑症筛查量表（GAD-7）
7.心境障碍问卷（MDQ）
8.MINI---自杀风险评估
知情同意书
尊敬得受试者:
您好,非常感谢您能参与此项调查研究,以下就是对本研究得介绍:
为什么要开展本项研究？
国内外较多流行病学调查均显示,各类物质依赖人群（如海洛因、冰毒、可卡因、大麻、酒精等）存在精神疾病得比例远高于普通人群。
如美国得机构调查显示,在物质使用障碍治疗机构中,有50％-70%得个体患有精神障碍,其中最多得就是抑郁障碍与焦虑障碍。
物质依赖与精神障碍共病率高得原因非常复杂,二者可能具有共同得遗传因素与脑病理机制。
无论如何,精神障碍得存在,都会增加物质依赖人群治疗得复杂性,导致治疗效果与预后较差,医疗负担增加,病情复发、自杀风险增加。
因此,对各类物质依赖人群进行精神障碍与心理特征得调查与评估,并给予及时得干预与治疗,将会提高其心理健康,降低再次物质滥用与依赖得可能性。
该研究就是怎样进行得？
本研究将采用自制问卷调查您得一般情况,包括年龄、婚姻状况、受教育情况等。
同时,采用艾森克人格问卷（EPQ）评估人格特征,采用儿童期虐待问卷（CTQ-SF）评估童年生活经历,采用抑郁筛查量表（PHQ-9）、焦虑筛查量表（GAD-7）、心境障碍问卷（MDQ）评估抑郁与焦虑等情绪,并通过MINI量表评估自杀风险等。
参加该研究将如何影响我得生活？
您可能会觉得这些访视与调查会带来不便,并且需要特殊得时间安排。
我们衷心希望您能配合本研究得进行。
我参加此研究会有什么风险与不良反应？
本研究只需要您填写一些调查问卷及接受量表测评,理论上不会对您得躯体带来风险及不良反应。
从此研究中我能得到什么利益？
本研究通过问卷与量表评估受试人群得精神疾病与心理特征得状况,以便给予及时得干预与治疗,以期促进其心理健康,降低再次物质滥用与依赖得可能性。
我得个人信息就是保密得吗？
您得记录将保存在本机构,研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您得医疗记录。
任何有关本项研究结果得公开报告将不会披露您得个人身份。
我们将在法律允许得范围内,尽一切努力保护您个人医疗资料得隐私。
关于您得个人与医疗信息将对外保密,且被保管在安全可靠得地方。
当您签署了这份知情同意书,代表您同意您得个人与医疗信息被用于上述所描述得场合。
受试者同意声明:
我已经阅读了上述有关本研究得介绍,对参加本研究可能产生得风险与受益充分了解。
我就是自愿同意参加本文所介绍得临床研究。
受试者/法定监护人签名:
日期:
研究者声明:
我确认已向患者解释了本研究得详细情况,特别就是参加本研究可能产生得风险与收益。
研究者签名:
日期:
受试者一般情况调查表
姓名:
性别:
年龄:
民族:
学历:
职业:
婚姻状况:
（在您得选择下打“√”）
A:
已婚或同居,B:
离异或丧偶,C:
未婚
首次使用成瘾物质得年龄及总共年限:
使用成瘾物质得种类:
首次使用成瘾物质得动机:
（在您得选择下打“√”）
A:
缓解苦闷或烦恼,B:
寻找新奇或刺激,C:
赌气,D:
止痛,
E:
被教唆、被骗、被强迫或同伴压力
首次使用成瘾物质得感受:
（在您得选择下打“√”）
A:
没感觉,B:
难受,C:
既难受又欣快,D:
欣快
使用成瘾物质得方式:
（在您得选择下打“√”）
A:
烫吸,B:
肌肉注射,C:
静脉注射
现在就是否患有躯体疾病?
（在您得选择下打“√”）
A:
没有,B:
有,就是何种躯体疾病:
家族里其她成员就是否患有精神障碍或物质依赖情况?
（在您得选择下打“√”）
A:
没有,B:
有,与您得血缘关系就是:
强制戒毒次数:
注:
成瘾物质主要包括,海洛因、冰毒、可卡因、K粉、摇头丸、大麻、酒精等。
艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）
请回答下列问题。
回答“就是”时,就在“就是”上打“√”;回答“否”时就在“否”上打“√”。
每个答案无所谓正确与错误。
这里没有对您不利得题目。
请尽快回答,不要在每道题目上太多思索。
回答时不要考虑应该怎样,只回答您平时就是怎样得。
1
您得情绪就是否时起时落？
就是□否□
2
当您瞧到小孩（或动物）受折磨时就是否感到难受？
就是□否□
3
您就是个健谈得人吗？
就是□否□
4
如果您说了要做什么事,就是否不论此事可能如果不顺利您都总能遵守诺言？
就是□否□
5
您就是否会无缘无故地感到“很惨”？
就是□否□
6
欠债会使您感到忧虑吗？
就是□否□
7
您就是个生机勃勃得人吗？
就是□否□
8
您就是否曾贪图过超过您应得得分外之物？
就是□否□
9
您就是个容易被激怒得人吗？
就是□否□
10
您会服用能产生奇异或危险效果得药物吗？
就是□否□
11
您愿意认识陌生人吗？
就是□否□
12
您就是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人得情况？
就是□否□
13
您得感情容易受伤害吗？
就是□否□
14
您就是否愿意按照自己得方式行事,而不愿意按照规则办事？
就是□否□
15
在热闹得聚会中您能使自己放得开,使自己玩得开心吗？
就是□否□
16
您所有得习惯就是否都就是好得？
就是□否□
17
您就是否时常感到“极其厌倦”？
就是□否□
18
良好得举止与整洁对您来说很重要吗？
就是□否□
19
在结交新朋友时,您经常就是积极主动得吗？
就是□否□
20
您就是否有过随口骂人得时候？
就是□否□
21
您认为自己就是一个胆怯不安得人吗？
就是□否□
22
您就是否认为婚姻就是不合时宜得,应该废除？
就是□否□
23
您能否很容易地给一个沉闷得聚会注入活力？
就是□否□
24
您曾毁坏或丢失过别人得东西吗？
就是□否□
25
您就是个忧心忡忡得人吗？
就是□否□
26
您爱与别人合作吗？
就是□否□
27
在社交场合您就是否倾向于呆在不显眼得地方？
就是□否□
28
如果在您得工作中出现了错误,您知道后会感到忧虑吗？
就是□否□
29
您讲过别人得坏话或脏话吗？
就是□否□
30
您认为自己就是个神经紧张或“弦绷得过紧”得人吗？
就是□否□
31
您就是否觉得人们为了未来有保障,而在储蓄与保险方面花费得时间太多了？
就是□否□
32
您就是否喜欢与人们相处在一起？
就是□否□
33
当您还就是个小孩子得时候,您就是否曾有过对父母耍赖或不听话得行为？
就是□否□
34
在经历了一次令人难堪得事之后,您就是否会为此烦恼很长时间？
就是□否□
35
您就是否努力使自己对人不粗鲁？
就是□否□
36
您就是否喜欢在自己周围有许多热闹与令人兴奋得事情？
就是□否□
37
您曾在玩游戏时作过弊吗？
就是□否□
38
您就是否因自己得“神经过敏”而感到痛苦？
就是□否□
39
您愿意别人怕您吗？
就是□否□
40
您曾利用过别人吗？
就是□否□
41
您就是否喜欢说笑话与谈论有趣得事？
就是□否□
42
您就是否时常感到孤独？
就是□否□
43
您就是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些？
就是□否□
44
在别人眼里您总就是充满活力得吗？
就是□否□
45
您总能做到言行一致吗？
就是□否□
46
您就是否时常被负疚感所困扰？
就是□否□
47
您有时将今天该做得事情拖到明天去做吗？
就是□否□
48
您能使一个聚会顺利进行下去吗？
就是□否□
PHQ-9抑郁症筛查量表
在过去得两周里,您生活中有多少时候受到以下问题困扰？
（在您得选择下打“√”）
序号
项目
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
1
做事时提不起劲或没有兴趣
0
1
2
3
2
感到心情低落,沮丧或绝望
0
1
2
3
3
入睡困难、睡不安或睡得过多
0
1
2
3
4
感觉疲倦或没有活力
0
1
2
3
5
食欲不振或吃太多
0
1
2
3
6
觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
0
1
2
3
7
对事物专注有困难,例如瞧报纸或瞧电视时
0
1
2
3
8
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？
或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
0
1
2
3
9
有不如死掉或用某种方式伤害自己得念头
0
1
2
3
总分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞
GAD-7焦虑症筛查量表
在过去得两周里,您生活中有多少时候受到以下问题困扰？
（在您得选择下打“√”）
序号
项目
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
1
感到不安、担心及烦躁
0
1
2
3
2
不能停止或无法控制担心
0
1
2
3
3
对各种各样得事情担忧过多
0
1
2
3
4
很紧张,很难放松下来
0
1
2
3
5
非常焦躁,以至无法静坐
0
1
2
3
6
变得容易烦恼或易被激怒
0
1
2
3
7
感到好像有什么可怕得事会发生
0
1
2
3
总分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞
心境障碍问卷（MDQ）
您就是否曾经有一段时间与平时不一样,并且在那段时间里有下列表现（请在“就是”或“否”中打√）
序号
项目
就是
否
1
您感到非常好或非常开心,但其她人认为与您平时得状态不一样,或者还由于这种特别开心、兴奋而带来麻烦？
2
您容易发脾气,经常大声指责别人、或与别人争吵或打架？
3
您比平时更自信？
4
您睡觉比平时少,而且也不想睡？
5
您话比平时多,或说话速度比平时快？
6
您觉得脑子灵活、反应比平时快,或难以减慢您得思维？
7
您很容易被身边得事物分散注意力,难集中注意力或难专注于一项工作？
8
您得精力比平时好？
9
您比平时积极主动,或比平时做了更多得事情？
10
您比平时喜欢社交或外出,如在半夜仍给朋友打电话？
11
您得性欲比平时强？
12
您做了一些平时不会做得事情,别人认为那些事情有些过分、愚
蠢或冒险？
13
您花钱太多,使自己或家庭陷入困境？
MINI——自杀风险评估
在最近一个月内,您就是否有下列表现（请在“就是”或“否”中打√）
序号
项目
就是
否
1
您就是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了？
2
您就是否想要伤害自己？
3
您就是否想到自杀？
4
您就是否有自杀计划？
5
您就是否有过自杀未遂得情况？
6
在您一生中:
您曾经有过自杀未遂得情况吗？
总分:
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