药品经营许可证变更表.docx

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药品经营许可证变更表

编号：

《药品经营许可证》

许可（登记）事项变更申请表

申请单位名称（公章）：

地址：

邮编：

联系人：

联系电话：

申请日期：

　　年月日

盘锦市食品药品监督管理局制

企业名称

邮编

注册地址

仓库地址

许可证编号

年销售额

发证时间

变

更

项

目

原

内

容

现

内

容

企业具备变更条件说明

现场检查表

检

查

组

成

员

姓名

工作单位

职务

检查项目

检

查

情

况

及

结

论

检查组长签字：

年月日

被

检

查

单

位

意

见

法定代表人（或负责人）签字：

年月日

市食品药品监督管理局意见

承办意见：

签字：

年月日

审核意见：

签字：

年月日

审批意见：

签字：

年月日

药品经营企业案件核查单

企业名称

法定代表人

企业负责人

注册地址

变更事项

违法情况核查

企业是否有因违法经营被食

品药品监督管理部门立案调

查，尚未结案

所

在

县

︵

区

︶

分

局

有□无□

核查人（签字）：

部门负责人（签字章）：

年月日

市

局

稽

查

︵

市

场

处

︶

科

有□无□

核查人（签字）：

部门负责人（签字章）：

年月日