新生儿窒息复苏指南修改版副本.docx

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新生儿窒息复苏指南修改版副本

新生儿窒息复苏指南

第一部分　指南目标和原则

一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场。

二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。

产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。

三、在卫生行政领导干预下将新生儿窒息复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的复苏领导小组。

四、在ABCDE复苏原则下,新生儿窒息复苏可分为4个步骤：

（1）基本步骤：

包括快速评估、初步复苏及开始评估；

（2）人工呼吸:

包括面罩或气管插管正压人工呼吸；（3）胸外按压；（4）给予药物或扩容输液。

第二部分　新生儿窒息复苏指南

一、复苏准备

（一）每次分娩时有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。

此人或另一位在需要时能立即到场的医务人员要掌握全套的复苏技术。

如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。

（二）复苏1例严重窒息儿需要产科医师、儿科医师和助产士（师）各1人。

（三）多胎分娩的每例新生儿都应由专人负责。

（四）复苏小组每个成员都须有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。

（五）检查复苏设备及药品，保证齐全，并且功能良好。

二、复苏的基本程序

此评估-决策-措施的程序过程（图1）在整个复苏中不断重复。

图1　复苏的基本程序

  评估

                    ↗      ↖

                 ╱            ╲

             措施←───────决策

评估主要基于以下三个体征：

呼吸、心率、肌张力。

通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。

尽管同时评估这三项，但明显降低的心率对于决定进入下一步骤是最重要的。

新生儿窒息复苏具体流程见图2。

三、复苏的步骤

（一）快速评估

出生后立即用几秒钟的时间快速评估四项指标：

1、足月妊娠?

2、羊水清?

3、有哭声或呼吸?

4、肌张力好?

如以上四项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。

（二）初步复苏

1、保暖：

将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。

有条件的医疗单位对体重<1500g、孕周<32周的极低出生体重（VLBW）儿可将头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，先摆好体位再继续初步复苏的其他步骤。

因会引发呼吸抑制也要避免高温。

2、体位：

置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。

3、吸引：

在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。

娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。

过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。

应限制吸管的深度和吸引时间（<10s），吸引器的负压不超过100mmHg（1mmHg=01133kPa）。

羊水胎粪污染时的处理：

当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠是稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：

新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引（图3）。

4、擦干：

快速擦干全身。

5、刺激：

用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。

图3　处理胎粪

图3　处理胎粪

*有活力的定义是:

规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率>100次/min。

以上三项中有1项不好者为无活力。

　（三）气囊-面罩正压人工呼吸

1、指征：

（1）呼吸暂停或喘息样呼吸；

（2）心率<100次/min；（3）持续的中心性紫绀。

肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。

2.、方法：

（1）正压呼吸需要20～25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿起初可用2～3次30～40cmH2O以后维持在20cmH2O；

（2）频率40～60次/min（胸外按压时为30次/min）；（3）有效的人工呼吸应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色来评价：

（4）如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，及是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。

面罩应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；（5）经30s的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。

如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。

如心率<60次/min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；（6）持续气囊面罩人工呼吸（>2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。

3、使用注意点：

（1）新生儿窒息复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。

（2）国内使用的新生儿窒息复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀。

有条件最好配备压力表（包括最大吸气压力及呼气末正压调节）。

要达到高浓度氧（90%～100%）需要连接储氧器。

40%氧浓度则不需要连接储氧器，适宜于暂时无空气氧气混合仪的单位对早产儿复苏时的使用。

（3）自动充气式气囊不在正压状态（即手挤压气囊）时气囊的鱼嘴样阀门组不会打开，因此自动充气式气囊-面罩不能用于常压给氧。

有关用氧的推荐：

2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气。

如果复苏开始用空气，90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。

2010年美国新生儿复苏指南推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。

脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。

许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。

建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气氧气混合仪以及经皮氧饱和度测定仪，使新生儿在复苏中得到合适浓度的氧（以<40%为宜）并及时使用经皮氧饱和度测定仪监测氧饱和度使其维持在90%～95%。

如用自动充气式气囊时去除储氧袋（或管）即可得到40%浓度的氧。

新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后1~2min内提供可靠的读数。

脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。

<32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度。

2010年美国新生儿复苏指南推荐应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度。

早产儿复苏的给氧建议：

—开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。

复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪（用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度，用空氧混合器调整给氧浓度），在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值。

当氧饱和度超过95%时，停止给氧。

（四）喉罩气道和T-组合复苏器（T2Picec）本指南推荐县级以上医疗单位尤其是三级医院及三级助产单位需要使用或创造条件将T-组合复苏器用于足月儿及早产儿，对VLBW儿的复苏更能提高效率和安全性。

喉罩气道可向无气管插管条件的基层助产单位推广使用。

1、喉罩气道：

喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置。

（1）指征：

①新生儿窒息复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气；②小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征患儿。

（2）方法：

喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。

弯曲的喉罩越过舌得到比脸部面罩更有效的双肺通气。

采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约4ml后，扩张的面罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。

该气道导管有一15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气（见《新生儿窒息复苏》教材第5版，2006.5238.）。

2、T-组合复苏器：

是一种由气流控制和压力限制的机械装置。

（1）指征：

用于新生儿和早产儿正压人工呼吸。

2、T-组合复苏器：

是一种由气流控制和压力限制的机械装置。

（1）指征：

用于新生儿和早产儿正压人工呼吸。

（2）用法：

需接上压缩气源，氧气由T-组合复苏器的患者气体出口经一个管道输送到患者端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。

预先设定最大吸气压力（PIP）为20或25cmH2O、呼气末正压（PEEP）5cmH2O、最大气道压（安全压）30～40cmH2O。

操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。

由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿窒息复苏时的人工通气的需要。

本装置操作容易、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳（见《新生儿窒息复苏》教材.第5版.2006.327.）。

（五）喉镜下经口气管插管

1.、气管插管指征：

（1）羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪；

（2）气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者；（3）有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合；（4）静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素；（5）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。

2.、准备：

进行气管插管必需的器械和用品应存放在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。

常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有厘米刻度。

如使用金属管芯，不可超过管端。

表1提供气管导管型号和插入深度的选择方法。

表1　不同体重气管导管型号和插入深度的选择

体重（g）导管内径（ID）（mm）唇2端距离（cm）*

≤10002.56

～20003.07

～30003.58

>3000～4.09

*为上唇至气管导管管端的距离（体重+5-6cm）

3、方法：

（1）左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。

将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前，小指靠在新生儿颏部提供稳定性。

喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。

（2）暴露声门：

采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。

如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。

在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。

（3）插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。

（4）整个操作要求在20s内完成并常规作1次气管吸引。

插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。

4、胎粪吸引管的使用：

施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。

吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。

必要时可重复插管再吸引。

5、判断导管管端位于气管中点的常用方法：

（1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）；

（2）胸骨上切迹摸管法:

操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；3）体重法：

体重1000、2000、3000g新生儿唇2端距离分别为6、7、8cm。

头位改变会影响插入深度。

6、确定导管位置正确的方法：

（1）胸廓起伏对称；

（2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；（3）无胃部扩张；（4）呼气时导管内有雾气；（5）心率、肤色和新生儿肌张力好转。

（五）胸外按压

1、指征：

充分正压人工呼吸30s后心率<60次/min。

在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。

2、方法：

应在胸骨体下1/3进行按压。

（1）拇指法：

双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。

此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果：

（2）双指法：

右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。

其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。

按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。

按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不应离开胸壁。

3、胸外按压和正压人工呼吸须默契配合：

避免同时施行。

胸外按压和人工呼吸的比例应为3∶1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。

因此，每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压1次正压呼吸。

30s重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。

（六）药物

在新生儿复苏中药物少用。

心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸，建立足够的通气。

1、肾上腺素：

（1）指征：

在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍<60次/分。

（2）剂量：

静脉：

0.1～0.3ml/kg的1∶10000溶液；气管注入：

0.5～1ml/kg的1∶10000溶液。

浓度为1∶1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。

（3）用药方法：

首选静脉给药：

1：

10000溶液0.1~0.3ml/kg（0.01—0.03mg/kg）,吸于1ml的注射器中给药；在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加大：

1：

10000溶液0.5~1.0ml/kg（0.05－0.1mg/kg）,吸于3ml~5ml的注射器中给药。

注入肾上腺素后继续做正压人工呼吸和胸外按压，30s后新生儿的心率应增加到60次/min以上。

如未出现上述结果，可每隔3~5min重复注入相同剂量。

如首次给药通过气管导管，重复给药通过脐静脉。

浓度为1∶1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。

首选脐静脉导管或脐静脉注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。

放置脐静脉导管：

用抗菌溶液清洁脐带，沿脐根部用线打一个松松的结。

用生理盐水预注入3.5F或5F脐静脉导管。

连接导管与三通及注射器。

关闭连接导管的三通防止体液流失和空气进入。

使用无菌操作，在出生时安放的夹钳下离皮肤线约1~2cm处用手术刀断脐带。

脐静脉看似一个大的薄壁结构，通常在时钟11~12点的位置。

将导管插入脐静脉，静脉血是向上流，进入心脏的，所以应按这个方向插入导管。

插入导管2~4cm（早产儿更短），直到打开导管和注射器间的三通，轻轻抽吸注射器出现回血即可。

导管尖端进入静脉不可过深，以刚能抽出回血为准。

插入过深，则注入的液体可能直接进入肝脏，造成肝脏损伤。

注入适当剂量的肾上腺素或扩容剂，再用0.5~1.0ml生理盐水冲洗导管内的药物。

患儿完全复苏后，缝合导管或取出导管。

一旦消毒区域被污染，不要继续插入导管。

如在进行脐静脉插管操作过程尚未完成时，该初生窒息儿具有使用肾上腺素指征者可气管内注入1∶10000肾上腺素0.5～1ml/kg一次；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。

复苏新生儿需要给肾上腺素时，最可靠的给药途径是静脉（脐静脉最好）。

一旦你预想到需要用药时，立即请人帮助建立静脉通道。

脐静脉最好，外周静脉也可用。

当静脉通路正在建立时，应考虑气管导管内给药。

研究证明，如气管导管内给药，应大于静脉剂量，给0.5-1.0mL/kg。

肾上腺素是可以气管导管内给药的唯一药物。

2、扩容剂：

如新生儿对复苏反应不良，应再检查干预的效果：

人工呼吸、胸外按压、气管内插管、给肾上腺素，如有苍白及失血的依据，可考虑是否有血容量不足的可能

（1）指征：

如新生儿对复苏无反应，并:

呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）；有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等），有时，新生儿流失的血液可能会进入母体循环，只出现休克体征而无明显失血依据。

（2）扩容剂的选择：

可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水，可接受溶液--乳酸林格氏液或Rh阴性的O型血。

大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。

（3）方法：

首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉（5-10min以上）缓慢推入。

如首次注射后新生儿好转不明显，可能需要再输入10mL/kg。

扩容剂必须注入血液循环系统。

尽管其他途径（如经骨髓注入）能应用，但通常脐静脉是注入新生儿体内的最常使用的途径。

有些临床医生关注对新生儿快速注射可能导致颅内出血，稳定的大于5~10min的注射速度是适当的。

给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。

扩容有效的指征：

心率应增加，脉搏应有力，苍白应改善，血压应增加。

如低血容量持续，应重复扩容，剂量10mL/kg，5到10分钟以上静脉注射。

•3、新生儿窒息复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。

纳洛酮不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏努力的药物，心率和氧合应当靠支持通气来恢复。

在以下特殊情况可考虑使用纳诺酮：

（1）在正压人工呼吸后心率及肤色已恢复仍有严重呼吸抑制

（2）其母分娩前4h内有用麻醉药史

4、脐静脉插管：

脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或扩容剂。

可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。

插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。

务必避免将空气推入脐静脉。

第三部分　正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况

如按窒息复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。

如无良好的胸廓运动，听诊未闻及呼吸音，可能有以下问题（表2）。

新生儿持续紫绀或心动过缓可能为先天性心脏病。

此类患儿很少在出生后立即发病。

所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。

第四部分　复苏后监护

复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：

（1）体温管理；

（2）生命体征监测；（3）早期发现并发症。

继续监测维持内环境稳定，包括：

氧饱和度、心率、血压、血细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。

复苏后立即进行血气分析有助于评估窒息的程度。

及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息导致的死亡和伤残。

第五部分　早产儿窒息复苏需关注的问题

一、体温管理：

置于合适中性温度的暖箱。

对出生体重<1500g的极低出生体重儿（VLBWI）尤其是出生体重<1000g的超低出生体重儿（ELBWI）需复苏者可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。

二、对出生体重<1500g的VLBWI尤其是出生体重<000g的ELBWI，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质易发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要立即气管插管气管内注入肺表面活性物质进行防治。

三、早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，间歇正压给氧易受伤害。

复苏时使用正压需要有恒定的最大吸气压（PIP）及呼气末正压（PEEP）。

指南推荐使用T-组合复苏器

表2　新生儿窒息复苏的特殊情况

四、由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。

心肺复苏时应保温，避免使用高渗药物，注意操作轻柔，维持颅压稳定。

五、围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟喂养或进行微量喂养。

六、早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。

需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧并进行经皮氧饱和度或血气的动态监测使经皮氧饱和度维持在90%～95%，并定期随访眼底。