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核心制度汇总

都江堰市中医医院

护理核心制度

护理部

2015年

护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度…………………………………………2二、护理质量管理制度…………………………………………………3

三、查对制度……………………………………………………………3

四、分级护理制度………………………………………………………11

五、抢救工作制度………………………………………………………15

六、护理安全管理制度………………………………………………16

七、值班、交接班制度………………………………………………22

八、护理文件书写与医疗文件管理制度……………………………24

九、医嘱执行制度……………………………………………………25

一十、护理查房制度……………………………………………………26

一十一、护理会诊制度……………………………………………28

一十二、护理病例讨论制度………………………………………29

一十三、消毒灭菌隔离制度………………………………………30

一十四、护理不良事件管理制度…………………………………44

一十五、护理新业务、新技术准入制度…………………………51

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国管理办法》和《护士条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：

1、申请护士注册，应当具备下列条件

①具有完全民事行为能力。

②在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。

③通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。

④符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

2、护士变更注册

①护士变更注册需符合护士注册的条件。

②护士变更由护士提出申请。

③护士应当在取得的执业注册有效期5年内提出。

3、延续执业注册有效期为5年

①从事护理工作的注册护理人员。

②自觉遵守《护士条例》有关规定。

③年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度

1、护理质量实行护理部—片区—临床科室三级控制和管理。

2、建立由主管院长任主任委员的护理质量管理委员会，质量委员会成员负责制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案，并对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

3、护理部制定护理质量管理计划和年度管理目标。

4、每年定期对全院护理人员进行质量管理标准培训和安全教育。

5、质控小组分组按每月、双月、季度、半年的频率，依据检查—记录—评价—追溯的程序对各科室进行质控，运用PDCA管理工具对质控重点问题进行分析、改进。

6、有月、季、年质量讲评及信息反馈、整改措施，护理部每月、半年、年度以质控通报和讲评的形式向全院通报检查结果。

7、检查护理质量标准落实情况，并有记录。

8、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容，并纳入岗位绩效。

三、查对制度（参照《中医医院护理工作规范》）

1、医嘱查对制度

（1）医嘱要班班查对、每日大查对，护士长每周参加医嘱大查对至少一次。

护士长不在时，必须经指定护士进行查对并签名。

查对内容包括医嘱单（长期、临时、电脑医嘱）、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、药敏、隔离标识、警示标识等）、病员一览表、白板内容。

设“医嘱查对登记”本，查对医嘱者姓名。

单线班处理的医嘱由下一班负责查对。

（2）打印、转抄和处理医嘱后，应双人核对并双签名。

（3）临时执行的医嘱，需经另一人核对并双签名方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。

（4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医生补开医嘱并签名；空留于抢救后再次二人核对。

（5）对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。

2、发药、注射、输液查对制度

（1）发药、注射、输液等必须严格执行“一注意”。

①三查：

备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。

②十对：

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法，药品有效期。

③一注意：

注意用药后的反应。

（2）备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水（变质、及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶（袋）漏水、药液浑浊和有絮状物，产品批号不符合要求等，均不得使用。

（3）备药后必须经第二人核对，准确无误，且无药品质量等问题后方可使用。

（4）易致过敏药物给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、剧、限药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

同时使用多种药物时，要注意。

（5）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。

（6）加药后要在标签上注明床号、姓名、年龄、主要药名、剂量、配置时间，并留下空，经另一人核对后方可使用。

3、输血查对制度

（1）抽血查对制度

①认真核对电脑医嘱与患者化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号及检查项目。

②抽血时要有2名护士核对姓名、年龄无误后方可执行（仅1名护士当班时，与值班医师共同核对）。

③抽血前须在盛装血标本的试管上贴好有科室、床号、住院号、患者姓名及护士姓名的标识，且字迹必须清晰无误。

④抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和血标本试管的标识，切勿在错误化验单和错误试管标识上直接修改。

（2）取、发血查对制度

①取血人必须为有资质的专业医护人员，实习生、进修生不能独立取血。

②取血时必须用清洁专业的恒温取血箱。

③取血与发血双方必须仔细共同做好“三查八对”。

三查：

查对交叉配血报告单及血标签各项内容；查对血袋有无破裂渗漏；查对血液颜色、质量是否正常。

八对：

对患者门急诊病室及床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、血液有效期、血液种类及剂量。

4取血人与发血人必须仔细共同核对配血报告单与血袋的血袋号、血型、血品种、血量、效期无误、血袋外观无异常。

血袋有下列情形之一的一律不得取走：

1）标签破损、字迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块；4）血浆呈现乳糜状或暗灰色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红细胞界面不清或界面上出现溶血；7）红细胞层呈紫红色；8）过期或其他须查证的情况。

取血人必须在《临床交叉配血登记本》上清楚核对病人姓名、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血品种、血量、有效期等内容，与发血者一同核对准确无误时，双方共同签字后方可取走血液。

核对后取血人员签名并对血袋负责。

取血过程中一定要轻拿清放，避免剧烈震荡，特别是冰冻血液成分，以免引起纤维蛋白析出，红细胞大量溶解。

特殊情况下遵医生的书面医嘱取血（如紧急抢救来不及配血、欠费、一次取多袋血等）。

⑨血液一经取走后宜律不得退回输血科。

（3）输血过程查对制度

①输血前血液及用物查对：

须经2名医护人员仔细进行“三查八对”。

检查所用的输血器是否在有效期内。

②输血时查对：

须经2名医护人员携带病历及交叉配血单到患者床旁再次进行“三查八对”，核对手腕带及床尾卡，让受血者及家属回答相关问题，确认无误后方可输血，并两人签名。

③输血后查对：

输血完毕后，再次结合医嘱核对以上内容，并将交叉配血报告单贴在病历中，认真书写输血记录。

血袋送回输血科，至少保留24小时。

4、无菌物品查对制度

使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。

若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

①使用已启动的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

②消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。

记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

③科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。

5、手术安全核查制度

（1）患者查对确认制度

①患者接入手术室前：

手术室接患者人员与病区当班护士依据手术通知单和患者病历查对：

患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。

同时，必须与患者或不清醒患者家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等，把好“四关”：

1）接病人之前，与病房护士查对；

2）进入手术室之前，与巡回护士查对；

3）进入手术室之后，与麻醉医生查对；

4）麻醉之前，与手术医生查对。

2患者进入手术室后：

1）必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。

2）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

3）手术安全核查由手术医师或麻醉师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4）实施手术安全核查的内容及流程：

A、麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

B、手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确定风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。

C、患者离开手术室前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确定患者去向等内容。

D、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5）手术安全核查必须按照安全核查流程依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6）术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

（3）手术物品清点查对制度

①所有手术均应清点物品，并记录。

清点时机：

手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹；心脏手术应增点阻断管，排气针头，灌注针头、血管钳等。

②手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士及时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。

③清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。

如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。

④手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。

包括切下来的脏器。

⑤使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。

纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。

⑥手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。

⑦清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。

⑧带护生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。

⑨术中放在伤口内的纱布、纱垫，器械护士要提示医生共同记住。

⑩缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由器械护士带出手术间处理。

⑾一例手术两次清点物品时要求：

1）食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。

2）双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。

但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。

3）直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。

（3）术中用药的核对

由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护士负责核查。

（4）手术标本的核对

手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

6、供应室查对制度

①包装器械时，查对物品是否齐全、配套、性能是否良好、清洁是否符合要求。

②器械、辅料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定放置。

③发器械包时，要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示剂。

④收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。

四、分级护理制度

患者在住院期间，医务人员依据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

分级方法：

1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。

3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。

4、临床医护人员应：

根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

（一）特级护理

1、病情依据

①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

③各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

2、护理要点

①严密观察患者病情变化，监测生命体征。

②根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。

备齐抢救用物，如负压吸引、除颤仪、抢救车等。

配合医生实施各项急救措施。

③根据医嘱，准确测量出入量。

④根据患者病情，临证（症）实施基础护理、专科护理和中医辨证护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，保证患者安全，防止护理并发症的发生。

⑤保持患者的舒适和功能体位。

⑥实施床旁交接班。

（二）一级护理

1、病情依据

①病情趋向稳定的重症患者。

②病情不稳定或随时可能发生变化的患者。

③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

④自理能力重度依赖的患者。

2、护理要点

①每小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

⑤通过文字、图片、语言、动作提供饮食、用药、情志护理等个性化的健康指导

（三）二级护理

1、病情依据

①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

2、护理要点

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

④根据患者病情，临证（症）实施护理措施和安全措施。

⑤正确应用和实施中医护理。

⑥通过文字、图片、语言、动作提供饮食、用药、情志护理等个性化的健康指导。

（四）三级护理

1、病情依据

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

2、护理要点

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化情况。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

④根据患者病情，实施临证（症）施护。

⑤通过文字、图片、语言、动作提供膳食、用药、情志护理等个性化的健康指导。

附件1：

Barthel指数评定量表

序号

项目

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

进食

—

洗澡

—

修饰

—

穿衣

—

控制大便

—

控制小便

—

如厕

—

床椅转移

平地行走

上下楼梯

—

Barthel指数总分：

分

注：

根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”

附件2：

自理能力分级

自理能力等级

等级划分标准

需要照护程度

重度依赖

总分≤40分

全部需要他人照护

中度依赖

总分41——60分

大部分需他人照护

轻度依赖

总分61——99分

少部分需他人照护

无需依赖

总分100分

无需他人照护

五、抢救工作制度

1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，由科主任、护士长负责组织和指挥，有重大抢救工作时，立即启动相应的应急预案，及时报医务部、护理部、并上报院领导。

凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。

2、各科室的抢救室为抢救危重病人的场所，应有足够的空间，便于抢救工作进行，其它任何情况不得占用。

3、定期对护理人员进行急救知识培训，提高抢救意识和抢救水平。

4、抢救患者时参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术、抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法，做到人员到位、明确分工、行动敏捷、有条不紊、分秒必争，确保抢救工作的顺利进行。

5、各科室的抢救室各种抢救设备、器械、物品禁止外借和挪用。

保证急救用品的性能良好，随时备用。

各种急救药品、器材及物品应做到：

五定（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修）三无（无过期、无失效、无变质）、二及时（及时检查、及时补充）、一专（专人管理）,每班交接，认真记录。

6、各科室的医务人员在抢救病人时严格执行各项规章制度，用药时，准确执行医嘱，执行口头医嘱时必须复述一遍，两人核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱，药品空安瓿、输血空袋保留，以便统计与查对，经两人核对无误后方可弃去。

7、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确，抢救结束后6小时内完成各种抢救记录，时间具体到分钟，参加人员具体到职称。

8、若遇病人病情发生变化，应就地抢救，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、建立静脉通道、心肺复苏、吸痰、配血、止血等措施。

9、危急重病人专人守护，并做到观察细致，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误，记录完整，详细交接病人病情、抢救经过、用药种类等。

10、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床栏并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

如需外出检查，必须有医护人员陪同。

11、抢救工作进行的同时，要通知病人家属，并做好安抚工作。

如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

12、对于意外伤害、中毒等涉及法律问题的病员，应积极救治，并将呕吐物、排泄物、分泌物等留取标本鉴定。

病历、抢救记录等要实事求是、准确、及时书写，妥善保管，以利保留法律依据。

13、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理。

六、护理安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，并积极采取措施及时处理。

3、严格执行交接班制度、不良事件登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

5、毒麻剧限药品专柜加锁存放，专人管理；内服药和外用药标签清楚，分类放置，以免误用。

高危药品标识醒目，按需保持一定基数，每班交接并签名。

6、各科室的抢救室各种抢救设备、器械、物品禁止外借和挪用。

保证急救用品的性能良好，随时备用。

各种急救药品、器材及物品应做到：

7、患者安全管理

（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工作。

（2）危重、昏迷、儿童、老年、意识障碍、躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生，定时翻身，防止压疮。

昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。

（3）患儿安全管理。

①儿科病房设施要确保患儿安全：

窗户、阳台设安全设施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病床无棱角、有护栏，且高度≥70㎝，地面平整、干燥，无障碍物。

②床旁桌上及娱乐室内禁止放热水器，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。

③严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。

④为防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒、勿尖锐、勿过小、勿易碎等；禁止患儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。

（4）新生儿安全管理

1落实新生儿识别和常规检查工作。

新生儿出生后抱给产妇看性别，如有畸形和异常特征向家属交待清楚，做好详细记录；将新生儿脚印及母亲大拇指印各一只印于新生儿记录单上，新生儿系有注明产妇床号、姓名和新生儿性别的腕（脚）带和胸卡（信息卡），胸卡还应标明新生儿出生时间、体重、身长；及时填写产时记录及新生儿出生证明。

②母婴同室区未经医护人员许可家属不得擅自将新生儿抱出，严防丢失。

③给新生儿喂奶或喂药时应抱起，喂后采取头高侧卧位，防止误吸入呼吸道。

喂奶后严密观察，防止呕吐、溢奶引起窒息；进食时防止新生儿哭闹。

④为新生儿盖被时，切勿盖住口鼻，以免窒息。

⑤新生儿水泳应严格掌握水泳指针，婴儿抚触护士须持“婴儿抚触师证”上岗，遵守抚触操作规程。

（5）手术患者安全管理

1严格执行查对制度

A、认真落实“五查十二对”（五查：

接患者时查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查；十二对：

对病区／科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药、手术间号）。

B、严格执行麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉师、护士、医师三方对患者身份、手术部位等三方核对、签名制度。

C、手术前，在手术患者或其他法定代理人参与下认定手术部位，由手术医师将手术患者的身体切口位置用龙胆紫液或黑色油彩笔标注。

同时责任护士负责进行手术部位及切口部位标示的审核。

②必须使用腕带标志作为手术患者身份的识别标志。

腕带上准确注明患者相关信息（床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断），佩戴过程中应保持皮肤完整，血运良好。

③严格执行交接班制度，认真落实“三不交接”：

手术未结束前不交接，器械、缝针、敷料等用品数目不清不交接，危重患者抢救时不交接。

确保手术器械、敷料、用物在手术前、关闭体腔前、关闭体腔后的三次查

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