核心制度评分标准.docx

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核心制度评分标准

大理市第二人民医院

核心制度考核评分表准

面对日益提高的医疗服务需求，激烈的医疗市场竞争和卫生体制改革的压力，为适应我国医院的卫生服务体制和医疗保障制度的改革，实现医院的可持续发展，我院以“量化分类、全面考核、突出重点、速效统一”为特点，主动适应医学模式转变,积极探索并建立一套完整的立体化质量考核体系，使我院开展多年的医院管理年活动内容变得更加丰富，推动医院整体管理水平的提高,全面加强医疗质量管理,为患者提供高效、安全的医疗服务,实现医院经济与社会效益的持续增长,为医院通过绩效考核走向绩效管理铺平了道路。

1.查对制度

考核标准

考核要点

缺陷

扣分

1.临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

开医嘱、处方，治疗时是否查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

未按要求查对

扣1分

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

执行医嘱时要进行“三查七对”是否查对。

未按要求查对

扣1分

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

是否查对。

未按要求查对

扣0.5分

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、剧限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

给药前是否询问患者有无过敏史，核对毒、麻药，配伍禁忌。

未按要求核对。

扣1分

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

1、输血前，是否经两人查对，无误后，再输入。

2、输血时须注意观察，保证安全。

未按要求查对。

扣1分

2.手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

接病人时，未按要求查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

未按要求查对。

扣1分

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

手术前，未按要求查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药

未按要求查对。

扣1分

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

手术前未按要求清点所有敷料和器械数。

未按要求清点敷料和器械数

扣1分

3.药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

未按要求查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

未按要求查对

扣1分

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

1、发药时，未查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

2、未查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

3、未查对药品有无变质，是否超过有效期；

4、未查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

未按要求查对

扣1分

4.检验科血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

血型鉴定和交叉配血试验时未按要求“双查双签”

未按要求执行

扣1分

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

发血时，未按要求与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

未按要求查对

扣1分

5.检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

采取标本时，未查对科别、床号、姓名、检验目的。

未按要求查对

扣1分

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

收集标本时，未查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

未按要求查对

扣1分

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

检验时，未查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

未按要求查对

扣1分

4.检验后，查对目的、结果。

检验后，未查对目的、结果。

未按要求查对

扣1分

5.发报告时，查对科别、病房。

发报告时，未查对科别、病房。

未按要求查对

扣1分

6.病理室

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

收集标本时，未查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

未按要求查对

扣1分

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量。

制片时，未查对编号、标本种类、切片数量。

未按要求查对

扣1分

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

诊断时，未查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

未按要求查对

扣1分

4.发报告时，查对单位。

发报告时，未查对单位。

未按要求查对

扣1分

7.放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

检查时，未查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

未按要求查对

扣1分

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

治疗时，未查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

未按要求查对

扣1分

3.发报告时，查对科别、病房。

发报告时，未查对科别、病房。

未按要求查对

扣1分

8.各临床及相关医技科室

1.各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

各科治疗时，未查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

未按要求查对

扣1分

2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

低频治疗时，未查对极性、电流量、次数。

未按要求查对

扣1分

3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

高频治疗时，未检查体表、体内有无金属异常。

未按要求查对

扣1分

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

针刺治疗前，未检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

未按要求查对

扣1分

9.特殊检查室（功能科）

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

检查时，未查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

未按要求查对

扣1分

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

诊断时，未查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

未按要求查对

扣1分

3.发报告时查对科别、病房。

发报告时未查对科别、病房。

未按要求查对

扣1分

2.危重患者抢救制度

考核标准

考核要点

缺陷

扣分

1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科二线班人员。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长（国家或本地区法定的节、假日报告总值班），以便组织有关科室共同进行抢救工作。

1、危重患者的抢救工作中，是否由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

若科主任或正（副）主任医师不在时，则由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科二线班人员。

2、特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长（国家或本地区法定的节、假日报告总值班），以便组织有关科室共同进行抢救工作。

未按要求执行

扣1分

2.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要或其他原因无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

1、各科室接到抢救急会诊通知时，是否按时达现场参加抢救工作。

2、主治医师及以上人员无法及时会诊时，应由值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

并将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

未按要求执行

扣1分

3.参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

1、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规。

2、再执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，

未按要求执行

扣1分

4.参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。

医师应在抢救结束后1小时内如实补开医嘱。

1、再参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

2、再执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。

3、医师应在抢救结束后1小时内如实补开医嘱。

未按要求完成

扣1分

5.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

抢救过程应由责任医师未及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

未按要求记录

扣1分

6.严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可丢弃。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

1、是否按时交接班。

2、对病情抢救是否交代用药。

3、抢救物品、器械是否合理。

未按时交接班

扣0.5分

未交待用药

扣0.5分

未摆放合理

扣0.5分

7.安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部等相应部门。

1、是否由专门人员及时向患者家属讲明病情及预后。

2、涉及医疗纠纷时，是否及时报医务科、护理部。

未告知

扣1分

未上报

扣1分

8.需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作人员。

国家或本地区法定的节、假日由总值班领导抢救工作，并指定主持抢救工作人员。

1、需跨科抢救的危重患者，是否上报医务科或分管院长领导主持抢救工作。

未上报或漏报

扣1分

9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应保证水、电、气等供应。

1、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作。

未按时参加科室抢救

扣1分

10.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

1科主任应对抢救病人后是否组织讨论。

未组织讨论

扣1分

3.新技术、新项目准入制度

考核标准

考核要点

缺陷

扣分

1.管理办法

1.我院实施所有新技术、新项目前，均须填写大理市第二人民医院开展新技术、新项目报告审批表。

经批准后方可实施。

开展新技术、新项目的科室，是否上报医务科同意后再实施。

未上报新技术、新项目。

扣1分

2.目前医疗界尚未实施的创新技术

1.由申请实施的医生提供可行性论证报告，内容包括：

项目检索文献、技术实施方案、可能的风险及应对措施、需要相关部门或人员支持情况、以及实施该技术的准备情况及具备的条件。

如该技术或项目已获省厅以上课题，可仅提供课题资料。

申请实施的医生提供可行性论证报告及提供课题资料。

缺可行性论证报告及提供课题资料

扣1分

2.提交经科主任签字同意的所在科室及相关临床科室讨论通过的书面讨论记录。

如申请人本人为科主任，必须附加另外两名高年资主治医师以上的医生签名。

1提交经科主任签字同意的所在科室及相关临床科室讨论通过的，是否有讨论记录。

2.是否两名高年资主治医师以上的医生签名。

未讨论记录

扣1分

无医生签名

扣1分

3.可行性论证报告、科室讨论材料提交医务科审核后备案，分管医疗副院长签字同意。

各科室创新新技术材料提交医务科审核后备案，分管医疗副院长签字同意。

未提交材料备案

扣1分

3.已成熟尚未在本院开展的技术

1.申请实施的医生将可行性论证报告和科室讨论通过并经科主任签字同意的书面讨论记录提交医务科审核批准、备案。

已成熟尚未在本院开展的技术，无科主任签字同意的书面讨论记录提交医务科审核批准、备案。

缺科主任签字同意的书面讨论记录提交医务科审核批准、备案。

扣1分

2.医务科通过邀请会诊方式，邀请外院有该方面专长的医生或外籍专家来院指导。

4.本院医生在院外学到的或外院调入医生在调入前已成功开展的属本院新技术、新项目，提供相关的学习记录或证明材料（如手术记录复印件等），经科主任审核后报医务科审核批准、备案。

本院医生在院外学到的或外院调入医生在调入前已成功开展的属本院新技术、新项目，提供相关的学习记录或证明材料，是否经科主任审核后报医务科审核批准、备案。

未科主任审核后报医务科审核批准、备案。

扣1分

5.对有必要开展但耗资较大的某些新项目，除按以上程序报批外，尚需院长审核同意。

是否按照医院程序报批外，尚需院长审核同意。

未按照医院程序报批外，未获院长审核同意。

扣1分

6.所有开展的新项目、新技术权限的获得：

在本院开展或在院外专家、外籍专家指导下完成新技术、新项目2-5例并获得成功后，方可申请该技术实施权限，独立在本院实施。

是否到达新技术、新项目2-5例并获得成功。

未到达2-5例并获得成功

扣1分

7.已开展的新技术、新项目，3个月内须将书面材料上报医务科。

该技术较成熟后，科室应制定该技术项目规范（包括适应症、术前准备、操作规程、并发症处理、麻醉方式、术后处理及康复）并对推广运用该技术作出客观评价（否定、可行或尚待完善等）。

已开展的新技术、新项目，是否上报医务科。

未上报医务科新技术、新项目备案。

扣1分

8.开展新技术、新项目过程中出现的意外情况按我院《医疗技术风险管理制度》执行。

是否按照我院《医疗技术风险管理制度》执行。

未执行《医疗技术风险管理制度》

扣1分

4.医生值班、交接班制度

考核标准

考核要点

缺陷

扣分

1.各科室必须设有值班医师。

值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

1.各科室是否设有值班医师。

2值班医师是否坚守岗位，履行职责。

未按要求执行

扣1分

未按要求坚守岗位

扣1分

2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。

未取得执业资格的本院医师、轮转医师、实习医师不得独立承担值班任务。

进修医师不得独立承担值班任务。

1.是否值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力

2.再本院未取得执业资格的医师、轮转医师、实习医师不得独立承担值班任务。

进修医师不得独立承担值班任务。

未达到处理医疗突发事件的能力医师。

扣1分

未按要求执行，被检查到无执业资格证的医师。

扣1分

3.医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。

如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。

下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

1.各科室是否按照《医师排班表》上班。

未按照医师排班表》上班。

扣1分

4.临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。

医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

1.临床值班医师是否具备急危重症患者抢救。

2.医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作，不参加临床诊疗抢救人员。

未达到抢救患者。

扣1分

未配合临床诊疗抢救，医技科室值班医师（技师）人员。

扣1分

5.值班期间严格执行二线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在30分钟内到岗。

值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。

一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明

去向以保证联络。

1.各科室是否执行二线医师制。

2.各科室是否执行一线医师在病区留宿。

3.各科室二线医师接到通知后必须在30分钟内到岗。

4.值班医师遇有疑难问题时，是否报请上级医师处理。

未执行二线医师

扣1分

未执行一线医师

扣1分

二线医师接到通知后未到岗

扣1分

未报请上级医师处理

扣1分

6.二线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。

否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。

1.二线值班医师是否保证通讯工具畅通。

2.二线值班医师延误抢救诊疗。

二线值班医师通讯工具无畅通。

扣1分

二线值班医师未参加抢救诊疗。

扣1分

7.交接班内容应包括：

新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。

各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。

值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。

科主任应定期检查交接班记录本并审

核签字。

交接班记录本应由科室长期妥善保存。

各科室按照交接班内容填写。

未填写一项。

扣1分

8.病区每日晨会集体交班一次。

值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。

危重患者还应做到床边交班。

科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。

各科室每日晨会集体交班一次。

未交班记录。

扣1分

9.临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。

节假日值班者在节假后可根据本科室具体情况给予安排补休等。

各科室按照临床值班医师原则。

未执行临床值班医师原则。

扣1分

5.医患沟通及知情同意制度

考核标准

考核要点

缺陷

扣分

一、知情同意告知的基本要求

1.是否按规定对应告知对象进行告知。

被告知人群是否为知情告知进本要求对象。

告知对象不按顺序进行告知。

扣0.5分

2.完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。

被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。

是否签署《患者授权委托书》，并按患者授权委托书范围签署意见。

未按要求签署委托授权书

各扣1分

超过授权签署范围。

二、知情同意告知的时机和内容

1.患者入院前接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等。

入院前医生是否按要求详细向患者交待应知晓内容。

接诊医生未按要求告知患者。

各扣0.5分

接诊医生未按要求详细告知患者。

2.患者入院后主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。

告知患者：

根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为了进一步确诊，需要做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选择。

应注意告知患者或家属应予配合以及应注意的有关事项。

入院时的告知应于患者入院后8小时内完成，告知内容另页书写，打印后由患者或其授权的委托代理人签名后留存于打印病历中存档备查。

主管医师是否按要求、按时限对患者进行入院后首次告知，是否提供治疗方案供患方选择，患者是否签字、按手印。

主管医生记录不完整

扣1分

超出告知时限

扣1分

未提供治疗方案不做说明

扣1分

患者未签字、按手印

各扣1分

3.治疗过程中的常规告知应于患者入院经检查诊断明确后进行，原则上告知时间不得超过入院后一周。

入院检查诊断明确后是否对患者及家属进行告知，入院后第二次告知是否超过一周，是否按要求对患者及家属进行告知，如遇本院难以诊断、治疗的情况是否按要求进行沟通。

未进行入院后第二次告知

扣1分

超过一周进行第二次沟通

扣1分

不按规定进行沟通记录

扣1分

遇本院难以诊断、治疗的情况未按要求进行沟通

扣0.5分

4．使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知。

使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前是否征得患者及家属同意，若不同意是否有病程记录及拒绝检查协议。

未征得患者及家属同意使用

扣0.5分

患者拒绝无签字，无记录

扣1分

5．病情发生变化时及时告知，输血前告知，放、化疗（第一次）前告知。

病情发生变化时是否沟通签字，输血前是否沟通签字，放、化疗（第一次）前是否沟通签字。

病情变化时无沟通签字

扣1分

输血前无沟通签字

扣1分

放、化疗（第一次）前无沟通签字

扣1分

三、创伤性操作前、后告知

1．术前、术中、术后谈话告知。

术前告知（除急诊、门诊手术外）是否在规定时限内按要求完成并签字，术中出现危急情况是否告知家属并签字，术后是否向患者及家属告知。

术前未按时按要求进行告知签字

扣1分

术中未按要求进行告知

扣1分

术后未按要求进行告知

扣1分

2．麻醉前、后谈话告知。

麻醉师是否按要求术前访视病人并签字，术后麻醉师是否按要求陪护病人并交接。

术前未按要求进行访视签字。

扣1分

术后未按要求陪护病人、交接。

扣1分

3．医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。

具体包括：

（1）．有无可替换的医疗措施。

（2）．可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围。

（3）．可替代医疗措施的治疗效果，有效程度。

（4）．可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。

（5）．不采取此替代医疗措施的理由。

是否按要求对患者进行被推荐的检查或治疗信息、可供选择的诊治方案信息的告知

未按要求进行告知

扣1分

4．患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患者或家属告知，并解释改变的依据与理由，征得患者或家属的同意，并记录在案；改变治疗方案的告知须由上级医师或科主任进行；

。

改变治疗方案的告知是否告知患者及家属。

是否有上级医师或科主任进行告知。

改变治疗方案未进行告知

扣1分

5．诊断和治疗所要付出的费用，特别是医疗保险的自费项目。

如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的高低差异。

是否进行费用方面告知，特别是医疗保险的自费项目。

未做费用方面告知

扣1分

6.在进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等实验性临床医疗前，责任医师应向患者及家属告知试验的目的、程序、可能的不良影响等相关情况，取得患者及家属或代理人的同意，签署知情同意书后方可开展

是否进行实验性临床医疗的告知。

未做告知

扣2分

7.患者经住院治疗可以出院时应进行出院前告知，内容包括出院后患者的康复计划、后续治疗方案、用药指导、出院后注意事项以及复诊和随诊时间等。

是否进行出院前告知

未做告知

扣1分

6.临床输血管理制度

考核标准

考核要点

缺陷

扣分

一、输血治疗同意及安全

1.输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历