医务督查反馈持续改进.docx

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医务督查反馈持续改进

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-1-30

检查人员

蒋婉岚

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，各科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，检查均合格。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-2-26

检查人员

蒋婉岚

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

泌尿外科：

急会诊时，会诊医师未在规定时间内到达，到达时间超过10分钟。

神经内科：

部分时间段（如周末）主任医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-3-30

检查人员

蒋婉岚

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

儿科：

部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。

放疗科：

部分交接班记录中出现“病情平稳，无特殊交班”记录。

干部二科：

部分时间段（如周末）主治医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。

急诊科:

3月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-4-30

检查人员

蒋婉岚

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

心内科：

会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。

风湿免疫科：

4月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-5-30

检查人员

蒋婉岚

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

消化内科：

个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下一步建议的诊疗提出具体措施。

神经外科：

部分术前讨论流于形式，未详细阐明患者的具体病情。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-6-30

检查人员

蒋婉岚

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

儿科：

部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保存。

神经外科：

部分时间段（如周末）主任医师未再患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-7-30

检查人员

诸凌涛

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

妇科：

部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。

神经外科：

会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-8-30

检查人员

诸凌涛

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

干部三科：

8月份对于疑难、危重病例，未及时填写讨论记录。

血管外科：

部分术前讨论未及时书写相关讨论记录。

神内科：

交接班记录中交接班注意事项过于简单。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-9-30

检查人员

诸凌涛

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

血液科：

部分化疗前病情评估流于形式，未详细阐明患者的具体病情。

神经内科：

对于疑难、危重病例，相关讨论记录未及时填写。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-10-30

检查人员

诸凌涛

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

急诊科：

部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保留。

肿瘤科：

10月份交接班记录中，缺10月10日早交班记录。

神经外科：

对于死亡病例，科室进行相关讨论后未及时填写讨论记录本。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-11-30

检查人员

诸凌涛

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

脊柱外科：

11月份交接班记录，11月11日缺交班医师签名。

骨关节科：

个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下一步建议的诊疗提出具体措施。

妇科：

部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。

创伤骨科：

11月份交接班记录部分交接班医师签名缺失。

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表

检查时间

2016-12-30

检查人员

诸凌涛

检查科室

所有临床科室

检查事项

医疗质量管理制度、核心制度

检查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查方法

查阅病历、台账

发现问题

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

重症医学科：

对于疑难、危重病历，未及时填写讨论记录。

呼吸内科：

部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保留。

肿瘤科：

12月份交接班记录中，缺12月9日早交班记录。

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年1月

督查人员

蒋婉岚

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，各科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，检查均合格。

改进措施

1.相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2.科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

3.科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年2月

督查人员

蒋婉岚

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

泌尿外科：

急会诊时，会诊医师未在规定时间内到达，到达时间超过10分钟。

神经内科：

部分时间段（如周末）主任医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。

改进措施

1.相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2.科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

3.科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年3月

督查人员

蒋婉岚

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

儿科：

部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。

放疗科：

部分交接班记录中出现“病情平稳，无特殊交班”记录。

干部二科：

部分时间段（如周末）主治医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。

急诊科:

3月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。

改进措施

1．检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2．科主任组织全科加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习

科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年4月

督查人员

蒋婉岚

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

心内科：

会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。

免疫风湿科：

4月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。

改进措施

1．相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2．科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习

3．科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年5月

督查人员

蒋婉岚

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

消化内科：

个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下一步建议的诊疗提出具体措施。

神经外科：

部分术前讨论流于形式，未详细阐明患者的具体病情。

改进措施

1相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

3科室质量与安全小组注意督查连续性。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年6月

督查人员

蒋婉岚

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

儿科：

部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保存。

神经外科：

部分时间段（如周末）主任医师未再患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。

、、

改进措施

1.相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2.科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

3.科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年7月

督查人员

诸凌涛

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

妇科：

部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。

神经外科：

会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。

改进措施

1.相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2.科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

3.科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

4.注意科室管理连续性。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年8月

督查人员

诸凌涛

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

干部三科：

8月份对于疑难、危重病例，未及时填写讨论记录。

血管外科：

部分术前讨论未及时书写相关讨论记录。

神内科：

交接班记录中交接班注意事项过于简单。

改进措施

1.相应检查结果及时反馈和整改。

2.科主任组织全科加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

3.科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年9月

督查人员

诸凌涛

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

血液科：

部分化疗前病情评估流于形式，未详细阐明患者的具体病情。

神经内科：

对于疑难、危重病例，相关讨论记录未及时填写。

改进措施

1.相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2.科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年10月

督查人员

诸凌涛

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

急诊科：

部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保留。

肿瘤科：

10月份交接班记录中，缺10月10日早交班记录。

神经外科：

对于死亡病例，科室进行相关讨论后未及时填写讨论记录本。

改进措施

1.相应检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2.科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

3.科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年11月

督查人员

诸凌涛

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

脊柱外科：

11月份交接班记录，11月11日缺交班医师签名。

骨关节科：

个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下一步建议的诊疗提出具体措施。

妇科：

部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。

创伤骨科：

11月份交接班记录部分交接班医师签名缺失。

改进措施

1.检查结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。

2.科主任组织科室全体成员加强制度学习。

3.科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日

常州市第一人民医院

医务处医疗质量与安全持续改进督导记录

督查时间

2016年12月

督查人员

诸凌涛

督查内容

4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况

检查结果

检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：

重症医学科：

对于疑难、危重病历，未及时填写讨论记录。

呼吸内科：

部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保留。

肿瘤科：

12月份交接班记录中，缺12月9日早交班记录。

改进措施

1.检查结果及时反馈。

2.科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。

3.科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。

效果评价

再次督查上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。

评价人

评价日期

2016年月日