病历评审制度全套资料.docx
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病历评审制度全套资料
病历评审制度
（一）科内病历评审制度
1．在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改。
2．上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改。
修改较多的病历住院医师应重新抄写，对有重大书写缺陷的病历责令重新书写，直至书写合格方能鉴字。
3．科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检,及时发现问题及时解决.对出院的病历逐份评审考核，不合格病历不许出科。
（二）病历终末评审制度
1．病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置,各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价（节、假日时间顺延）。
存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。
每月未经评审病历不得入档。
2．医院病历评审：
每季度每科室随机抽5份，全院共抽查病历90份；病历评审采用双盲法：
内科组专家评审后评分，外科组专家再评审再评分,然后对照综合评分。
医院病历评审由医务科组织监督执行。
3。
病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历,80分-89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。
原则上不允许出现丙级病历，若出现应将病历退回科室重新书写,审查合格后方能入档.
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案,提高医疗质量，确保医疗安全,是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难危重病例讨论范畴：
入院一周内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。
科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。
几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科（质控）同意，由医务科（质控）召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作.负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料.必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。
讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。
主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。
参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析,充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。
最后由主持人进行总结,尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案.讨论由经管医师负责记录和登记.
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科（质控）提出申请,并提前将有关材料加以整理,做出书面摘要，提交医务科（质控）。
由医务科（质控）根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。
若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。
医务科（质控）和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录.
五、疑难危重病例讨论记录内容包括：
患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、记录人和主持人签名。
经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。
讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。
《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
项目评审制度及流程
1、目的：
主要是尽早发现潜在的问题,尽早纠正缺陷，控制项目整体进程.2、范围:
适用于研发中心项目评审工作。
3、职责:
3。
1项目组长协助评审人员进行项目评审工作,并提交评审计划。
3。
2评审人员针对项目进行系统评审并撰写评审报告。
3.3评审人员应对评审完成发现的问题进行后续跟踪处理.
4、程序:
4。
1评审角色构成因素
评审人员的选择是评审效果的关键,需要考虑以下因素:
项目重要性:
项目重要性是决定角色构成的最重要的因素，先要根据项目的重要性而定。
这与需要投入的成本有关，对于重要的项目一般会更多地投入资源,提高评审级别.
项目复杂度：
项目的复杂度也是决定角色构成的因素之一,根据温伯格的公式，项目管理的复杂度相当于功能规模的平方数.笔者认为还应该考虑技术复杂度、技术新鲜度和文档复杂度等因素。
项目组成员的能力成分和水平。
项目组成员的能力成分和水平：
评审角色构成还应当根据项目团队成员本身的各项技术水平，特别是分析和设计的技术水平如何,行业领域知识是否丰富来进行搭配.除了团队内部自己进行评审之外，评审团队最好是一些独立于项目团队之外的成员构成.应当注意的原则是人数要少而精,一个人可以兼多个角色，但要覆盖各项人员需求.需要说明的是，不具备评审能力的不应参加，可以通过旁听来提高水平。
4。
2基本角色职责
评审组长：
制定评审计划、确定或制定各项评审准则、必要时组织评审人员进行培训、组织必要的资源、进行评审分工、确保正式评审准备充分、分发待评审文档、必要时召开并主持评审会议、向有关领导报告评审结果，并且跟踪评审错误的改正.
评审人员：
必要时参加与评审有关的培训、按评审计划阅读待评审材料、保证对待评审材料的理解、与待评审材料作者讨论,并且指出和记录问题.
文档作者:
按评审计划准备并按时提交待评审材料、必要时对材料进行解释、必要时参加评审会议,并且在确定需要改进时按时完成修改。
记录人员：
评审会议中记录评审人员提出的问题及相关讨论.
项目经理:
制定保证评审和改正的项目进度计划，还要确保评审准备时间、评审会议时间及错误的改正时间.而且评审安排及结果与所有项目成员沟通，必要时参加评审会议、阅读评审报告、分析缺陷原因，并且改进项目质量。
4。
3文档评审的层次
过程规范：
是否符合过程规范、是否按照计划提交、是否按时经过评审、是否准时发布（注意提交时间与发布时间的区别），以及评审的流程是否规范。
文档规范：
文档成果符合企业或业界已经制定的文档模板规范。
企业,甚至行业应当制定统一的文档规范，形成一个文档约定和规则，以统一文档内容与风格。
文档语法：
文档成果正确使用通用的方法与术语并符合软件工程相关的技术标准，这里所说的语法包括自然语言的语法和建模语言的语法.适合的评审人员要求：
精通软件工程、分析与设计方法、建模工具和相关标准。
文档语义：
文档成果表达清晰、无歧义，可以反映系统目标。
所有质量合格的文档（包括模型）都代表它期望代表的语义,而且应该在代表这些语义时具有一致性。
文字与图表应当互相补充说明,以更加清晰.让别人看得懂，看完后知道下一步该怎么做.适合的评审人员：
行业业务专家、高级程序员和测试工程师。
文档逻辑：
主要体现需求与设计正确性、一致性，无遗漏、多余或错误.前后左右考虑周全，不同文档之间、文档与行业标准之间、同一文档各成分之间不互相矛盾，清晰说明相关部分之间的关系,特别是要符合相关行业的业务标准规范。
适合的评审人员：
行业业务专家、产品经理和测试工程师.
文档美学：
文档成果能否表述得更好一些，文字、图表是否能更加均衡和完整.需要追求平衡的美，每个组成部分应该大小适中，可解读并可变更.平衡有多个方面，如排版次序更加合理、文字、图形更加精炼并更易理解等.适合的评审人员:
系统分析与设计师。
结果优化：
通过检查判断文档成果（如项目计划、需求规格及设计方案）是否还有改进的空间,以便更加方便地进行项目管理、降低成本、加快进度、提高质量并减少风险,尽可能达到最佳方案。
任何一项设计都可以有许多不同的方案，通过“方案优化”选定一种最好的方案。
适合的评审人员：
系统分析与设计师、项目经理和产品经理。
4。
4文档评审流程
4.4。
1评审流程概览和流程图①确定评审组长。
②制定并发布评审计划.③准备评审。
④举行评审会议。
⑤改正、跟踪和回归评审。
⑥分析、总结和报告。
⑦归档。
4.4.2确定评审组长
由品质保证人员与项目经理、部门经理论协商，确定项目的评审级别及评审人员角色构成要求，初步确定评审组长人选。
品质保证人员与评审组长沟通，最终确定评审组长。
评审组长充分了解项目相关情况，为制定评审计划做好准备。
4.4.3评审计划
①评审组长制定评审计划（根据项目计划和质量计划）。
②评审组长确定评审对象和评审时间.
③评审组长确定评审级别和策略（形式的组合）。
④评审组长确定评审流程裁减和提交物。
⑤评审组长确定入口条件并通过准则。
⑥评审组长确定回归评审准则。
⑦评审组长制定评审检查表（CheckList）。
⑧评审组长确定评审角色构成。
⑨评审组长根据评审角色构成确定评审人员并成立评审小组。
⑩相关人员（评审人员和项目团队双方）确认评审计划。
评审组长发布评审计划。
4.4.4评审准备
①正式评审前准备：
文档作者向相关人员发布文档。
②评审人员阅读了解文档，争取发现大部分问题。
③文档作者解决大部分发现的问题.
④评审组长确定会议地点、环境、设备和所有材料。
⑤评审组长确定人员职责和会议议程。
⑥评审组长确定评审开始条件成熟。
⑦评审组长通知相关人员到会.
4.4.5评审会议
①主持人（评审组长）宣布会议议程、人员职责和会场纪律.②文档作者介绍工作成果，对评审人员的疑问进行必要的解释.③评审人员对不解之处提出疑问，指出问题或缺陷并说明根据。
④文档作者与评审人员讨论缺陷的真实性,分清缺陷性问题和建议性问题，讨论确定是否需要按照评审人员的要求进行改进。
一般不涉及为节省时间改进方案或错误的纠正方案。
4。
4。
6评审记录
①正式评审应当记录有共识的问题或缺陷，也要记录有争议待解决的问题。
使评审工作文档化，便于跟踪最终解决.
②总体记录：
包括项目名称、系统名称版本号、日期时间、主文档名称、附文档名称、文档版本号、作者、评审类型（首次、回归、部分和阶段）、评审人员和评审结论。
③缺陷记录：
包括缺陷编号、提出者、章节／页码、缺陷描述、缺陷类型（严重、一般和建议）和承诺改正时间.
④验证记录:
全部打勾的CheckList,说明CheckList所列的工作都已经做完，所列的内容都已经评审完，确保工作的完整性。
4.4.7评审结论评审结论包括如下内容:
①是否需要修改？
这是就成果的整体而言，结论可以是无需、少量、较大或是一个量化的数字。
②项目组确定是否接受修改要求？
这是针对具体的一条意见或建议。
有些问题可能是误会，消除了就不是问题;有些建议性的问题，项目组考虑进度可不接受修改要求.-如不接受修改要求，项目组给出不修改的理由。
-如何处理?
是否需要进行回归评审？
-总体结论：
合格或不合格。
-确定的修改责任人和跟踪责任人。
—确定的回归评审时间。
—是否都认同评审结论？
如果需要做得更正式一些，可以要求相关人员签字表示同意评审结论，签字。
4。
4。
8跟踪与总结
评审中发现的问题的后续跟踪是改正错误并消除缺陷的有效措施，应当有专门的负责人进行后续跟踪确认错误都已改正,根据结论必要时回归评审.①评审组长分析评审数据并总结经验。
②评审组长发布评审记录与数据分析报告。
③管理人员应当防止评审数据被不恰当地使用，如果使用评审数据来对个人进行绩效评价，将会给以后的评审工作造成障碍，使评审各方不能放开进行评审。
④评审组长进行工作总结，工作总结很有必要,有利于对项目或过程的改进。
⑤评审组长提交各类评审报告，有关领导批准发布通过的文档。
4.4。
9材料归档
评审材料归档是项目配置管理工作的一部分。
新建项目，记载配置管理工具中为此项目建立一个目录，并建立下列子目录。
①待评阅态:
文件放入此目录后会自动通过邮件通知需要评阅的人员，全体评阅人员评阅完毕，也会自动通过邮件把意见通知文档作者并实现到期自动提醒功能。
②待评审态：
文件放入此目录后会自动通过邮件通知需要评审的人员，全体评阅人员评审完毕，也会自动通过邮件把批准或拒绝的意见通知文档作者并实现到期自动提醒功能。
③受控态：
评审批准后自动转入受控态并发布自动邮件.
④签出态：
为了修改而版本升级，当文件签出时放入签出态。
修改后的文档可能签入到待评阅态、待评审态或直接到受控态，但文档版本已经升级。
⑤产品态：
项目结束后受控态的文档自动归到产品态.
5、质量记录:
评审计划、评审报告。
灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度
为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为,保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。
第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生.如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。
发生缺陷受到的处罚:
（1）重度缺陷,一次扣发责任人１００元；
（2）由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿,在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担７0％，科室承担３０％；赔偿金额在3000元以上，个人承担60％,科室承担４０%。
（从科室绩效及个人绩效扣发）第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。
第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。
三级质控分≥85为甲级病历,三级质控分≥75分而＜85乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。
（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份;
（2）病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。
（3）住院病人出院后一周，病历必须归档,逾期未交扣发责任人50元;遗失病历的扣发300元.涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。
第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
未完成扣50元。
第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等.未按规定完成扣当时人50元。
第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。
第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。
未按要求完成扣责任人50元。
第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
未按要求完成扣当事人30元。
第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转出或转入日期,转入、转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等.未按要求完成扣当事人50元。
第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
未按要求完成扣当事人50元.
第十一条、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟.未按要求完成扣当事人50元。
第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签,值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人50元。
第十三条、术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
未按要求完成扣当事人50元.
第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
未按要求完成扣当事人50元。
第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
未按要求完成的扣当事人50元。
第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名.未按要求完成扣当事人50元。
第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
未按要求完成扣当事人每人50元.。
第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
未按要求完成扣当事人50元。
第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
未按要求完成扣当事人50元.。
第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
未按要求完成扣当事人10元。
第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成,内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等.记录死亡时间应当具体到分钟。
未按要求完成扣当事人50元。
第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
未按要求完成扣当事人50元。
第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
未按要求完成扣当事人50元.
第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书.未按要求完成扣当事人50元.
（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）
第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
未按要求完成扣当事人50元。
二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。
一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
未按要求完成扣当事人50元。
第二十七条、住院病历（指在床病历）,要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师50元。
第二十八条、住院证上项目要填全,住址要填到居委会或村，要有联系人及其号码或号码。
未按要求完成扣开住院证医师50元。
第二十九条、制度从宣布之日起执行,解释权归院部。
注：
上属凡是责任人被惩处的，按责任人的60%另罚科主任，40%罚副主任,未尽事宜逐步完善。
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