新技术新项目审批表样板范本模板.docx
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新技术新项目审批表样板范本模板
XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
(一)目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
(2016年)
(二)广州市花都区第二人民医院
新技术、新项目申请审批表
申报科室:
项目主要负责人:
联系电话:
新技术/新项目名称:
新技术分类:
国外()国内()省内()已开展,我院未开展
拟开始执行时间:
年月日
国内、外开展情况:
开展项目的依据:
临床意义:
拟采用的方法:
可能出现的副作用及应对措施:
所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品:
仪器、设备的来源(医院自购或厂家赠予或试用等):
拟收费标准:
元/次,并附成本核算清单。
项目负责人签名:
科室主任签名:
申报日期:
年月日申报日期:
年月日
医务部意见:
盖章:
年月日
技术准入审批委员会意见:
主任签名:
年月日
伦理委员会意见:
签名:
年月日
财务部审核意见:
签名:
年月日
院长意见:
签名:
年月日
(三)XX新技术可行性报告
(四)XX新技术诊疗操作规范
(五)新技术、新项目人员资质准入情况表
1、项目负责人
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□,兼职□
联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):
专业工作简述(含主要科技成就):
2、项目主要人员
(1)
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□,兼职□
联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):
专业工作简述(含主要科技成就):
2、项目主要人员
(2)
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□,兼职□
联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):
专业工作简述(含主要科技成就):
2、项目主要人员(3)
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□,兼职□
联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):
专业工作简述(含主要科技成就):
(六)新技术、新项目追踪评价表
科室
项目负责人
联系电话
新技术新项目名称
开展时间
评价时间
临床疗效评估
开展例数
成功例数
成功率
失败例数
失败率
治愈例数
治愈率
好转例数
好转率
未愈例数
未愈率
死亡例数
死亡率
发生不良反应例数
不良反应发生率
阶段小结(实施情况、存在问题、改进措施等):
签名:
年月日
(七)花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表
新技术、新项目名称:
开展时间:
开展情况总结:
(可另纸书写)
申请理由:
已完成__例,开展过程中无不良事件发生、技术成熟,可以转为常规技术.
项目负责人签名:
时间:
主管部门意见:
签名盖章:
时间:
学术委员会意见:
签名:
时间: