第25章计划生育.ppt

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计划生育,FAMILYPLANNING,计划生育（FAMILYPLANNING）,1）晚婚；2）晚育；3）节育；4）提高人口素质。

5）对不育夫妇提供助孕技术？

一次放入宫腔，避孕多年，较安全、有效、简便、经济的可逆性节育方法。

一、宫内节育器（Intrauterinedevice，IUD）,1909年，德国，RichardRichter，蚕肠线；20年代，德国，H-Graefenberg，银环；33年，日本，太田（Tota）金属环问世；50年代，报道大量太田环的临床应用，推动IUD的发展和普及；60年代末，发明了带铜丝的IUD；70年代，出现了释放孕激素等药物的IUD；我国：

自57年开始推广运用金属环，93年停用，而改用第二、三代IUD，我国妇女约50%使用IUD，占全球80%。

（一）IUD的种类：

1惰性IUD：

第一代IUD由惰性材料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。

2活性IUD：

为第二代IUD，其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等。

第二代IUD,1）带铜IUD：

（1）带铜T型IUD（TCu-IUD）：

我国首选，铜丝、铜管及铜套，放置时间延长至15年。

TCu-200，TCu220，TCu-380。

T环中以TCu-200应用最广。

TCu-380A的铜丝内有银芯，能延缓铜的溶蚀，延长使用年限。

（2）带铜V型IUD（VCu-IUD）：

其形状更接近宫腔形态，以不锈钢作支架，外套硅橡胶管，铜套面积为200mm2。

带器妊娠及脱落率低，但出血较多，因症取出率较高。

金属宫内节育器,塑料宫内节育器,混合型宫内节育器,2）药物缓释IUD：

（1）含孕激素T型IUD：

采用T型支架，缓释药物储存在纵管内，管外包有一层膜，以控制药物释放。

优点：

妊娠率、脱落率低，且月经量少。

主要副反应为闭经和点滴出血。

（2）含其他活性物质IUD：

如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等，但尚未大规模临床应用。

含活性物质或药物的宫内节育器,3第三代IUD：

正在研制，致力于降低脱落率和其他并发症。

（二）避孕原理：

1惰性IUD：

1）长期异物刺激子宫内膜无菌性炎性反应白细胞及巨噬细胞增多破坏胚激肽受精卵着床受阻；2）异物反应损伤子宫内膜产生前列腺素改变输卵管蠕动受精卵运送速度与子宫内膜发育不同步影响着床；3）子宫内膜受压缺血激活纤溶酶原局部纤溶活性增强致使囊胚溶解吸收。

2带铜IUD：

1）异物反应更重；2）长期缓慢释放铜子宫内膜吸收局部铜浓度增高改变内膜依锌酶系统活性影响DNA合成、糖原代谢及雌激素摄入干扰子宫内膜细胞代谢不利于受精卵着床及囊胚发育；3）铜还可影响精子获能增强避孕效果。

3含孕激素IUD：

1）IUD释放孕酮内膜腺体萎缩及间质蜕膜化不利于受精卵着床；2）孕酮使宫颈粘液变稠妨碍精子运行；对精子的氧代谢及葡萄糖的利用产生影响。

（三）IUD放置术：

1禁忌症：

1）月经过多过频；2）生殖道急性炎症；3）生殖器官肿瘤；4）宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；5）严重全身性疾病；6）子宫畸形。

2放置时间：

常规为月经干净后37天，人流时可同时放置，产后一般在满三月、剖宫产后半年放置。

3节育器大小选择及放置：

4术后处理：

术后休息数日，至少2周内禁性交及盆浴，月经期注意有无IUD脱落，定期随访。

（四）IUD取出术：

1适应症：

1）副反应经治疗无效或出现并发症者；2）带器妊娠者；3）计划再生育者；4）期限已满需更换者；5）改用其他避孕措施者；6）绝经一年者。

2取器时间及方法：

（五）IUD的副反应：

1出血：

月经过多、经期延长或点滴出血。

对症治疗。

2腰酸腹坠：

（六）并发症：

1子宫穿孔，节育器异位；2感染；3节育器嵌顿；4脱落；5带器妊娠。

放置术,二、药物避孕,女性口服避孕药（Oralcontraceptive，OC）：

人工合成的雌激素和孕激素的复合制剂。

临床应用：

1956年。

发明：

美国人Picus；美籍华人张明觉。

国内应用：

1963年。

OC主要有五类：

1.短效口服避孕药;2.长效口服避孕药;3.长效避孕针;4.速效避孕药或探亲避孕药;5.缓释系统避孕药。

OC：

安全、高效、可逆。

（一）短效口服避孕药,应用最早、最多、最为广泛。

其剂型有片剂、纸型片及滴丸。

其雌激素为炔雌醇，孕激素主要有：

炔诺酮，18甲基炔诺酮，左旋18甲基炔诺酮，甲地孕酮等。

1避孕原理：

1）抑制排卵：

E2、P可抑制下丘脑释放GnRH垂体分泌FSH、LH减少无LH峰不能排卵；2）改变宫颈粘液性状：

变稠不利于精子穿透；3）改变子宫内膜形态和功能：

影响受精卵着床；4）改变输卵管蠕动速度，使受精卵与内膜发育不同步；5）抑制精子获能。

2适应症：

生育年龄的健康妇女。

3禁忌症：

1）患急、慢性肝炎、肾炎者；2）严重心血管疾病，栓塞性血管病患；3）血液病及血栓性疾病；4）内分泌疾病：

糖尿病需用胰岛素者，甲状腺功能亢进者；5）恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块；6）原因不明的异常子宫出血；7）产后未满半年或月经未复潮者；8）月经稀少或年龄超过45岁者；9）精神病患者不能自理。

4服用方法：

月经周期D5D26，每晚一片，不能漏服，若漏服可于次晨补服一片。

一般在停药后23天月经来潮，若停药7天尚无月经来潮，首先应排除妊娠，再于当晚开始第2周期药物。

有效率99.95%。

5副反应及其处理：

1）类早孕反应：

由雌激素刺激胃粘膜所致。

可对症处理。

2）月经影响：

闭经：

药物对下丘脑-垂体轴抑制过度，应停用避孕药，改用雌、孕激素替代治疗或加用促排卵药物；,突破性出血：

即服药期间发生不规则少量出血，多为漏服所致。

月经前半期出血，即：

雌激素不足：

加服炔雌醇0.0050.015mg，与避孕药同时停药；月经后半期出血，即：

孕激素不足：

每晚增服避孕药1/21片。

3）体重增加：

孕激素有弱雄激素作用促进体内合成代谢；雌激素水钠潴留。

4）色素沉着；5）其他影响：

头痛、乳房胀痛、食欲增强及皮疹等。

（二）长效口服避孕药,1原理：

由长效雌激素和人工合成的孕激素组成。

利用长效雌激素：

炔雌醚，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放而起效。

服药一次，避孕一月，96%98%。

2用法：

D5服第一片，D10服第二片，此后每月D5服一片。

在准备停用时，应过度运用短效避孕药三月。

其副反应与短效避孕药相同。

（三）长效避孕针：

主要为雌、孕激素复合物，肌注1次可避孕一月，有效率达98%。

用法：

月经D5和D12各肌注1支，以后每次月经D10D12肌注1支。

（四）速效避孕药（探亲避孕药）,避孕原理主要是改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床；宫颈粘液变稠，不利精子穿透；月经前半期服用还有抗排卵作用。

（五）缓释系统避孕药：

将避孕药（主要为孕激素）与具备缓慢释放功能的高分子化合物融合而制成，在体内通过持续恒定微量释放，而达到长期避孕目的。

1皮下埋制剂：

国外常用，称Norplant，有6个硅胶囊，每个含左旋18甲基炔诺酮（LNG）36mg。

第二代Norplant只有2个硅胶棒，每支含LNG70mg。

用法：

于D7内在上臂内侧做皮下扇形插入，可避孕5年，停用或更换时需取出，有效率99%。

Norplant不含雌激素，随时可取出，恢复生育功能快，不影响乳汁质量，使用方便。

主要副反应是不规则少量出血或点滴出血，偶有闭经。

可用止血药或雌激素治疗。

2缓释阴道避孕环：

国内生产，硅胶避孕环，称甲硅环，为孕激素，不含雄激素及雌激素。

每36月取出更换，临床上较少用。

3微球及微囊避孕针：

较新型，药物缓慢释放，载体可在体内降解吸收，每3月注射2次，不必取出，前景好。

4透皮贴剂避孕：

美国，与口服避孕药作用相同的局部用药，依次用3片贴剂，每片7日，休息7日，以后重复。

贴剂中含有人工合成的雌、孕激素，能按一定剂量及比例释放。

皮下埋植术,三、其他避孕方法：

紧急避孕，安全期避孕法，GnRHa避孕，免疫避孕。

四、输卵管绝育术：

目前主要通过腹腔镜来进行。

自学。

阴道隔膜法,避孕宫颈帽,避孕套,自然避孕法,输卵管药物堵塞绝育术,双折结扎切除法,双折压挫切除法,双折压挫结扎法,伞端包埋法,环套法,弹簧夹法,五、人工流产为避孕失败的补救措施。

（一）药物流产：

催经止孕药物，米非司酮（mifepristone），20世纪80年代，法国Roussel-Uclaf公司首先合成，为孕激素拮抗剂，称之RU486。

1992年国产RU486配伍PG大规模应用于临床，完全流产率90%。

RU486：

每片25mg，共6片；PG：

每片200g，共3片。

（二）人工流产：

1适应症：

1）因避孕失败要求终止妊娠者；2）因各种疾病不宜继续妊娠者。

2禁忌症：

1）各种疾病的急性期或严重的全身性疾病；2）生殖器官急性炎症；3）妊娠剧吐未纠正；4）术前两次体温超过37.5。

3手术操作：

略4近期并发症：

1）子宫穿孔；2）人流综合征；阿托品0.51mgIV。

3）吸宫不全；4）漏吸；5）术中出血；6）术后感染；7）羊水（空气）栓塞。

5远期并发症：

1）月经不调；2）宫腔粘连；3）不孕。

测量宫腔,作标记,扩张颈管,送吸引管,中期妊娠引产术,中期妊娠引产术,妊娠12周24周，用引产终止妊娠的方法，称中期妊娠引产术。

常用的方法有水囊引产、药物引产和剖宫取胎术。

不论是为了治病的需要，还是计划生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困难与危险也越多。

水囊引产术,水囊引产机理为：

水囊为导尿管避孕套制成，置入宫腔内可机械性扩张子宫颈口，反射性引起宫缩水囊内注入相应液体宫腔容积增大，水囊对子宫机械牵拉与子宫内前列腺素合成与释放增加，共同刺激子宫收缩。

冰冻盐水起热胀冷缩的作用，反射性引起宫缩。

水囊引产术,水囊制作用双层避孕套（排空两层间空气）、套于1418号尿管前端，用粗丝线在距端5cm和8cm处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。

引产用水囊,水囊引产术,适应证：

妊娠1324周要求终止妊娠者；因某种疾患不宜继续妊娠者；晚期妊娠因各种原因需终止妊娠者。

阴道清洁度12度以内，无阴道炎症，三天内无性交史。

体温不超过37.5。

水囊引产术,禁忌证各种全身疾病的急性期。

子宫有瘢痕。

生殖器官急性炎症。

妊娠期间有反复阴道出血及前置胎盘、死胎或过期流产。

水囊引产术,手术步骤：

产妇自动排空膀胱，取膀胱截石位，常规络合碘消毒外阴，铺无菌巾，用阴道窥器暴露阴道，再次消毒阴道，钳夹宫颈前唇，用小无齿卵圆钳夹持水囊，将其后端送入宫颈内口稍上处，水囊注入200500ml灭菌生理盐水或冰生理盐水，扎紧水囊注水管口。

阴道内塞无菌干净纱布一块，以维持水囊不脱出。

水囊引产术,水囊引产术,注意事项注意无菌操作，切勿碰阴道壁。

避免反复操作。

放入时若有出血，量多，应立即取出停止操作，出血量少，可改换方向再放入。

注水时遇有阻力，即停止操作。

若第一次水囊引产失败后，可重复使用第二次，再失败者，应改用其它方法引产。

水囊引产术,术后处理1观察产妇的体温，血压及宫缩。

术后体温超过38，应取出水囊，加用抗生素。

2.水囊脱出后，宫缩减弱者加用缩宫素静滴或人工破膜，促使分娩。

3为增强效果，可采用冰盐水（+4）注入水囊内。

4.宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。

5分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。

有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。

利凡诺引产,适应证及禁忌症妊娠1424周（24周）要求终止妊娠而无禁忌症者。

急性传染病及急性生殖器炎症应在治愈后方能进行。

有活动性肝、肾疾病伴功能不全者禁用。

子宫有疤痕者禁用。

近期内进行过同类手术，尤其有感染者禁用。

利凡诺引产,操作步骤羊膜腔内注药法孕妇排空尿液，平卧，查清宫底高度，消毒皮肤，铺无菌洞巾。

在宫底与耻骨联合中点胎儿肢体侧，局麻下用2021号穿刺针垂直快速剌入羊膜腔，抽出羊水后，换上用无菌汽水稀释的100mg利凡诺液，缓慢注入羊膜腔，术毕快速退针，用无菌纱布压迫23分钟，胶布固定。

有条件时，可在超声指引下进行，则更为安全可靠。

利凡诺引产,利凡诺引产,注意事项:

利凡