社区戒毒人员档案空白表.docx
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社区戒毒人员档案空白表
市县（市、区）
社区戒毒人员档案
社区戒毒社区康复管理工作站
序号
摘要
页码
备注
1
社区戒毒人员登记表
2
社区戒毒人员查处记录
3
责令社区戒毒决定书
4
社区戒毒协议书
5
社区戒毒工作计划
6
社区戒毒人员尿样检测记录
7
社区戒毒人员尿检通知单
8
社区戒毒人员变更地点审批表
9
社区戒毒人员外出请假审批表
10
社区戒毒人员外出准假通知书
11
社区戒毒人员谈话记录
12
社区戒毒人员劝诫书
13
关于终止社区戒毒程序说明
14
关于中止社区戒毒程序说明
15
社区戒毒人员年度综合评估表
16
17
社区戒毒人员登记表
★为必填项填表日期：
年月日
基本信息
姓名★
绰号/别名
性别★
近期一寸免冠照片★
出生日期★
民族
身高
身份证号★
文化程度★
□文盲□小学□初中□高中（含中专、技校）□大学（大专）□研究生以上
工作
单位
户籍地派出所★
户籍地详址★
居住地派出所★
居住地详址★
就业情况★
□公务员□企事业职工□娱乐服务业□演艺人员□个体经营□农民□在校生□无业□其他
滥用毒品种类★
□海洛因□鸦片□大麻□吗啡□冰毒□冰毒片剂□咖啡因□安钠咖□氯胺胴□安眠酮□杜冷丁□可卡因□罂粟壳□摇头丸□其他苯丙胺类毒品□埃托啡□其他毒品
未报到
登记
证明单位★
证明日期★
未报到原因★
戒
毒
康
复
信
息
执行地区★
执行单位★
报到日期
结束日期
法律文书编号
戒毒康复期间是否
参加药维持治疗★
□是□否
康复期间是否进入康复场所★
□是□否
结束原因★
□变更康复地点□劳动教养□严重违反康复协议后变更□刑事处罚□转强制隔离戒毒□转刑事强制措施□期满解除□死亡
结束后的接收单位
变更地点信息
戒毒类型★
现执行地★
移交日期★
接收地★
指纹编号
DNA编号
备注
填表单位填表人★：
联系电话：
审核人：
社区戒毒协议书
甲方：
社区戒毒社区康复管理工作站
乙方：
姓名性别身份证号
联系电话户籍所在地：
现住址
服务处所
戒毒康复治疗机构及所在地
社区戒毒时间:
自年月日至年月日
依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据
公安局责令社区戒毒决定书（文号）。
为保证乙方完成社区戒毒，甲方与乙方签订协议如下：
一、甲方的职责
（一）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
（二）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。
（三）向乙方提供有资质的戒毒康复治疗机构及治疗途径的信息。
（四）依照有关规定，对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面予以指导和帮助。
（五）按有关规定要求，定期与乙方见面谈话，了解戒毒康复情况，督促乙方定期接受检测。
（六）对申请短期离开社区戒毒地点的予以审批，对提出变更地点的，上报有关部门予以审批。
（七）对乙方违反协议规定的行为进行劝诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。
二、乙方的权利和义务
（一）权利
1、乙方在入学、就业、就医、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助。
2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训、就业指导和就业援助。
3、甲方在帮助乙方戒毒康复期间有违法违规行为的，乙方有权向有关部门举报。
（二）义务
1、乙方应当遵守国家的法律、法规，自觉履行本协议。
服从接受甲方的管理监督，定期向甲方如实报告戒毒康复情况，自愿接受戒毒药物维持治疗。
2、依法依规主动接受定期不定时尿样检测。
社区戒毒三年内检测不少于22次（第一年为每月1次、第二年为每二个月1次、第三年为每季度1次）；社区康复三年内不少于12次（第一年为每二个月1次、第二年为每季度1次、第三年为每半年1次）。
对未在规定时间内主动到公安机关接受检测的，视为拒绝接受检测。
对于公安机关抽检的，由甲方通知乙方或其家属，乙方无正当理由逾期未到指定地点接受检测的，视为拒绝接受检测。
3、需变更社区戒毒执行地点的，应当先向接收地社区戒毒社区康复工作部门提出书面申请。
经接收地工作部门审批同意后，持接收地工作部门签字盖章后的审批表向甲方提出书面申请，获得甲方批准后方能变更。
4、需暂时离开社区戒毒执行地点的，应当按照规定提前向甲方报告，经批准后方能离开；请假外出30日以上的，应主动到外出地公安机关进行尿检，并按规定寄回尿检证明。
5、不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人员接触。
6、主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员和线索。
7、通讯地址和联系方式变更的，应及时报告甲方。
三、违约责任
甲方违反本协议，不履行职责，或者对社区戒毒、社区康复人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒康复治疗的，对相关责任人员根据有关规定予以行政处分。
乙方违反本协议，逃避、拒绝接受检测3次以上，或者擅自离开社区戒毒、社区康复地点3次以上，或者擅自离开社区戒毒、社区康复地点累计超过30日，或者在社区戒毒、社区康复期间吸食、注射毒品的，由公安机关依法予以强制隔离戒毒。
社区戒毒人员签字：
年月日
社区戒毒工作小组成员签字：
年月日
负责人签字：
年月日
社区戒毒社区康复管理工作站
（盖章）
年月日
社区戒毒人员尿样现场检测记录
姓名性别身份证号码
家庭住址联系电话
序号
尿检时间
尿检地点
现场检测结果
检测人
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
社区戒毒人员变更地点审批表
姓名
性别
身份证号
现执行地点
变更后地点
戒毒时间
自年月日起至年月日止
变更原因
变更后居住地
社会关系情况
姓名
关系
工作单位
家庭地址及联系电话
接收地
工作部门意见
（盖章）
年月日
执行地
工作小组意见
（签名）
年月日
执行地
工作站意见
（盖章）
年月日
执行地
领导小组意见
（签名）
年月日
备注
社区戒毒人员谈话记录
谈话时间
谈话地点
谈话人员
被谈话人
谈话内容
问：
在社区戒毒康复期间有无其他困难？
答：
问：
这段时间你还在和你的毒友联系吗？
答：
问：
如果有涉及违法线索时及时告诉我们？
答：
问；近期有什么事情、困难尽管和我们保持联系.
答：
谈话对象签名：
谈话人员签名：
备注：
关于终止社区戒毒程序说明
戒毒康复人员，于年月日被责令接受社区戒毒（决定书文号），因被（依法收监执行刑罚、采取强制性教育措施）的原因，故该戒毒康复人员的社区戒毒程序终止。
特此说明。
社区戒毒社区康复工作站
（盖章）
年月日
关于中止社区戒毒程序说明
戒毒康复人员，于年月日被责令接受社区戒毒（决定书文号），因被（依法拘留、逮捕）的原因，故该戒毒康复人员的社区戒毒程序中止。
特此说明
社区戒毒社区康复工作站
（盖章）
年月日
社区戒毒人员年度综合评估表
姓名
性别
身份证号
家庭住址
时间
自年月日起至年月日止
评
估
情
况
（社工签名）
年月日
工
作
站
意
见
（盖章）
年月日
社区戒毒人员未报到证明
编号：
姓名性别身份证号码。
于
年月日被公安局（分局）责令接受社区戒毒（决定书文号），至今未到我辖区报到。
特此证明。
社区戒毒社区康复管理工作站
（盖章）
年月日
严重违反社区戒毒协议证明
编号：
姓名性别身份证号码。
于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒（决定书文号），于年月日到我辖区报到，社区戒毒时间自年月日至年月日。
期间，该戒毒康复人员（逃避或拒绝尿检3次以上、擅自离开社区戒毒社区康复地点3次以上、擅自离开社区戒毒社区康复地点累计超过30日），严重违反社区戒毒协议。
特此证明。
社区戒毒社区康复管理工作站
（盖章）
年月日
委托书
社区戒毒社区康复管理工作站：
因工作需要，委托贵站代理本乡镇人民政府、城市街道办事处开展社区戒毒社区康复工作，依法依规处理社区戒毒、社区康复工作相关事务。
乡镇人民政府、城市街道办事处
（盖章）
年月日
社区戒毒人员尿检通知单（存根）
：
兹通知你于月日到社区戒毒社区康复管理工作站接受尿样现场检测，无正当理由逾期不来的，视为拒绝接受检测。
社区戒毒社区康复管理工作站（盖章）
年月日
社区戒毒人员尿检通知单
：
兹通知你于月日到社区戒毒社区康复管理工作站接受尿样现场检测，无正当理由逾期不来的，视为拒绝接受检测。
社区戒毒社区康复管理工作站（盖章）
年月日
社区戒毒人员外出准假通知书（存根）
：
经研究，同意你到地外出天，时间从月日起至月日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒协议规定，按期寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒执行地。
请假人（签名）
社区戒毒社区康复管理工作站（盖章）
年月日
销假日期：
年月日
社区戒毒人员外出准假通知书
：
经研究，同意你到地外出天，时间从月日起至月日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒协议规定，按期寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒执行地。
社区戒毒社区康复管理工作站（盖章）
年月日
社区戒毒人员劝诫书
：
你因，
违反了社区戒毒协议的规定，根据社区戒毒协议以及相关法律、法规，决定给予你书面劝诫一次。
被劝诫人签名
劝诫人签名
见证人签名
社区戒毒社区康复管理工作站
（盖章）
年月日
备注：
未当场送达被劝诫人的，需见证人签名
社区戒毒人员外出请假审批表
姓名
性别
身份证号
家庭住址
外出目的地
社区戒毒时间
自年月日起至年月日止
被访亲友基本情况
关系
姓名
职业及单位
家庭住址
联系号码
请假事由
自年月日起
共天
至年月日起
工作
小组意见
签名：
年月日
工作站
意见
签名：
年月日
销假或延期情况
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