内科护理学呼吸系统讲义1.docx
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内科护理学呼吸系统讲义1
第一章绪论
1.内科护理的工作任务:
①护理病人②协助诊疗③健康指导④沟通协调
2.范畴、服务对象:
青少年(年龄>14岁以上)、中年、老年直至高龄老人。
第二章呼吸系统
第一节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理
一、咳嗽与咳痰
1.★呼吸系统最常见的病因:
感染
2.★呼吸系统最常见的症状:
咳嗽
3.咳嗽的性质:
①干性咳嗽(无痰或痰量很少)②湿性咳嗽(伴有痰液)
4.左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽
5.咳嗽的音色
①金属音:
纵隔肿瘤。
②声音嘶哑③犬吠样咳嗽:
见于喉部疾病或气管受压。
6.痰的性状:
黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性
★①白色黏痰:
慢性支气管炎②铁锈色痰:
肺炎链球菌肺炎
③粉红色泡沫状痰:
急性左心衰④恶臭痰:
厌氧菌感染
7.环境及体位:
“套话”+温度18~20℃,湿度50%~60%,高枕卧位或舒适坐位。
8.饮食护理:
“套话”+饮水量在1500ml以上
9.★促进有效排痰:
①指导病人有效咳嗽
②胸部叩击:
空心掌装,“自下而上,由外向内”
③气到湿化:
气道湿化治疗和雾化治疗
④体位引流
⑤机械排痰
二、肺源性呼吸困难
1.肺源性呼吸困难:
由于呼吸系统疾病引起通气和(或)换气功能障碍,导致缺氧和(或)二氧化碳潴留所致。
常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。
2.★肺源性呼吸困难的类型:
①吸气性呼吸困难:
“三凹征”
②呼气性呼吸困难:
哮鸣音
③混合性呼吸困难
3.呼吸困难的分度:
①轻度:
由中度及中度以上体力活动引起,如:
快走、慢跑、爬楼梯、手洗衣物。
②中度:
由轻度体力活动引起,如:
平地走、做饭。
③重度:
由洗脸、穿衣、说话等活动引起,甚至休息时也有发作,不能外出活动。
4.氧疗护理:
①缺氧不伴二氧化碳潴留者→面罩给氧,流量(2~4L/min)
②低氧血症严重者→短时间内高流量(4~6L/min)吸氧;
③缺氧伴二氧化碳潴留者→应持续低流量(1~2L/min)鼻导管或鼻塞法给氧;密切观察氧疗效果及不良反应。
三、咯血
1.肺结核是引起咯血最常见的原因。
2.★咯血程度的估计:
①小量咯血:
24h咯血量<100ml
②中等量咯血:
24h咯血量100~500ml
③大咯血:
24h咯血量>500ml或一次咯血量>300ml
3.★窒息抢救的配合时病人的体位:
头低足高45°俯卧位
四、胸痛
★胸痛的特点:
①胸壁病变:
疼痛固定于病变部位,且局部有压痛。
②带状疱疹:
成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛,呈刀割样、触电样或灼痛。
③心绞痛、急性心梗:
疼痛多位于胸骨后或心前区痛,可向左肩和左臂内侧放射,
呈压榨样疼痛,有窒息感或濒死感。
④胸膜炎:
疼痛多位于患侧腋下,呈尖锐刺痛,咳嗽或深呼吸时加重。
⑤自发性气胸:
屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。
⑥食管病变:
疼痛多在胸骨后,呈烧灼样疼痛。
第二节急性呼吸道感染病人的护理
1.★急性上呼吸道感染是最常见的急性呼吸道感染
2.★细菌感染以溶血性链球菌最常见
3.分类:
①普通感冒
又称急性鼻炎,俗称“伤风”,以鼻咽部的炎症为主。
症状:
起病较急,咽干、喉痒、打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2~3天后鼻涕变稠,可伴咽痛、流泪及声音嘶哑,如引起咽管炎可致听力减退。
一般无发热或仅有低热、轻度头痛、全身不适。
体征:
可见鼻腔黏膜充血、水肿及分泌物,咽部轻度充血。
②急性病毒性咽炎和喉炎
症状:
①咽炎:
咽部发痒和灼热感,咽痛轻且短暂,可伴有发热及乏力等。
②喉炎:
声音嘶哑、说话困难、咳嗽时咽喉疼痛,可伴发热或咽炎。
体征:
①咽炎:
咽部充血、水肿,颌下淋巴结肿大伴触痛。
②喉炎:
喉部充血、水肿,局部淋巴结肿大有触痛。
③急性疱疹性咽峡炎
症状:
明显咽痛、发热,多发于儿童,病程约为1周。
体征:
咽充血、软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡,
周围有红晕。
④急性咽结膜炎
症状:
发热、咽痛、畏光及流泪,常发生于夏季,常通过游泳传播,儿童多见。
体征:
咽及结膜明显充血。
☆如:
某患儿,游泳/玩水/去水上乐园游玩后,出现畏光、流泪、发热等呼吸系统症状,考虑有急性咽结膜炎
⑤急性咽-扁桃体炎
症状:
起病急,咽痛明显,畏寒、发热,体温超过39℃,伴头痛、乏力、食欲减退、恶心、呕吐及全身肌肉酸痛。
体征:
咽部明显充血,扁桃体肿大,表面有脓性分泌物,颌下淋巴结肿大伴触痛
★★★急性咽炎与急性咽扁桃体炎的鉴别:
是否出现体温超过39℃
2.★血常规
病毒感染者,白细胞(WBC)计数多正常或偏低,淋巴细胞(L)比例升高。
细菌感染者,白细胞(WBC)计数及中性粒细胞(N)比例增高,可有核左移现象。
第三节支气管哮喘病人的护理
1.★免疫介导性气道慢性炎症是哮喘发生的本质。
2.哮喘的表现
先兆表现:
鼻及眼睑发痒、干咳、连打喷嚏、流泪等。
夜间和凌晨发作或加重是哮喘的特征之一
典型表现:
发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,伴有哮鸣音。
严重者被
迫采取坐位或呈端坐呼吸,甚至出现发绀。
3.特殊类型的哮喘:
①咳嗽变异性哮喘:
以咳嗽为唯一症状,干咳或咳大量白色泡沫样痰。
②运动性哮喘:
有些青少年表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。
4.★★★体征:
①哮鸣音;②重症哮喘时寂静胸(沉默肺)
5.哮喘分期:
急性发作期和非急性发作期
6.急性发作期分为:
轻度、中度、重度和危重
7.★★支气管激发试验:
吸入激发剂(醋甲胆碱、组胺)后FEV1下降≥20%,为阳性,提示气道高反应性。
8.★★支气管舒张试验:
吸入舒张剂(沙丁胺醇、特布他林)后FEV1增加≥12%,且其绝对值增加≥200ml,可逆性气道病变。
9.★★★防治哮喘最有效的方法:
脱离变应原
10.★★★控制哮喘发作最有效的药物:
糖皮质激素
11.一般护理:
“套话”+室内不宜放置花草,避免使用皮毛、羽绒或蚕丝物质,不养宠物。
避免接触一切可疑变应原,有明确过敏原者,应尽快脱离。
哮喘发作时,协助病人采取舒适的半卧位或坐位,对端坐呼吸者提供床旁支撑,以减少体力消耗。
12.饮食护理:
“套话”+忌食易致过敏的食物,如鱼、虾、蟹、蛋类、乳制品等。
戒烟、酒。
饮水2500~3000ml。
13.氧疗护理:
鼻导管或面罩吸氧,吸氧流量为1~3L/min,吸氧浓度一般不超过40%。
14.★首选用药途径:
吸入给药法
15.哮喘的常用药物
①β2受体激动剂
代表药物:
沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗
注意事项:
首选吸入法,不宜长期、单一、大量使用。
②茶碱类
代表药物:
氨茶碱
用药方法:
★★★稀释后缓慢静脉注射,注射时间>10分钟。
③抗胆碱药
代表药物:
异丙托溴铵
用药方法:
青光眼禁用
④糖皮质激素
代表药物:
倍氯米松、泼尼松、甲泼尼松
不良反应:
吸入药物可引起口咽念珠菌感染
用药方法:
喷药后立即洗脸、清水充分漱口;
⑤过敏介质阻滞剂
代表药物:
色甘酸钠、酮替芬
16.定量雾化吸入器(MDI)使用方法
①开盖,摇匀②深呼气③双唇包住咬口
④经口吸气,同时按压喷药⑤屏气10秒,缓慢呼气
17.准纳器使用方法
第四节慢性支气管炎和慢阻肺病人的护理
1.慢性支气管炎的诊断标准:
临床上以慢性咳嗽、咳痰为主要症状,或有喘息,每年发病持续3个月,连续2年或2年以上,并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。
2.★★慢性支气管炎的症状:
①慢性咳嗽②咳痰③喘息或气急
3.慢性支气管炎最常见的并发症:
阻塞性肺气肿
4.最大呼气流量-容量曲线(MEFV):
慢性支气管炎的病人在75%肺容量和50%肺容量时,流速明显降低。
V1’<V1;V2’<V2。
5.饮食护理:
“套话”+饮水量不少于1500ml
6.慢性阻塞性肺疾病(COPD):
是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,可导致慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭等严重临床过程。
7.★★★进行性加重的呼吸困难是COPD的标志性症状。
8.★★★体征:
桶状胸
9.FEV1/FVC与FEV1%:
是判断气流受限的主要客观指标;
其中FEV1/FVC是诊断COPD的敏感指标。
10.肺功能的各项指标
潮气量(TV)
每次呼吸时,吸入或呼出的气体量
补吸气量(IRV)
是指平静吸气末,再尽力吸气所能吸入的气体量
补呼气量(ERV)
是指平静呼气末,再尽力呼气所能呼出的气体量
余气量/残气量(RV)
最大呼气末尚存留于肺内不能呼出的气体量
肺活量(VC)
是指尽力吸气后,从肺内所能呼出的最大气体量
用力肺活量(FVC)
一次最大吸气后,尽力尽快呼气所能呼出的最大气体量
1秒用力呼气容积(FEV1)
尽力最大吸气后,再尽力尽快呼气,第1秒所能呼出的最大气体量
FEV1/FVC%
1秒用力呼气容积与用力肺活量的百分比
肺总量(TLC)
肺所能容纳的最大气体量。
TLC=VC+RV
深吸气量(IC)
是指从平静呼气末做最大吸气时,所能吸入的气体量
功能残气量(FRC)
是指平静呼气末尚存留在肺内的气体量
11.一般护理:
“套话”+半卧位或坐位。
12.饮食护理:
“套话”+进餐后不宜立即平卧。
13.氧疗护理
①鼻导管持续低流量(1~2L/min)吸氧,避免吸入高浓度氧而引起CO2潴留。
②提倡长期家庭氧疗(LTOT),LTOT是指一昼夜持续吸入低浓度氧15小时以上。
14.★★★呼吸功能锻炼:
①腹式呼吸②缩唇呼吸:
吸与呼之比为1∶2或1∶3。
第五节慢性肺心病病人的护理
1.★慢性肺源性心脏病:
简称慢性肺心病,是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,致肺血管阻力增加,肺动脉高压,继而使右心室扩张和(或)肥厚,伴或不伴右心衰竭的心脏病。
2.★★★导致肺动脉高压的根本因素、重要原因:
缺氧。
3.★★★引起肺心病最常见的病因:
COPD
4.★心肺功能失代偿期的主要症状
①呼吸衰竭:
是失代偿期最突出表现
②心力衰竭:
“颈静脉怒张”为右心衰竭最显著的体征
5.肺性脑病:
①先兆表现:
疲劳、昼睡夜醒、头痛、烦躁、昼睡夜醒。
②加重时:
神志恍惚、谵妄、躁动、抽搐、生理反射性迟钝。
6.一般护理:
“套话”+取半卧位或坐位。
7.★饮食护理:
“套话”+碳水化合物应≤60%,每天水分<1500ml,钠盐<3g/d。
8.氧疗护理:
持续低流量(1~2L/min)、低浓度(25%~29%)吸氧。
9.胸部X线示:
“残根征”或“肺门截断征”
10.★★★洋地黄中毒反应
①胃肠道反应:
通常为洋地黄中毒的最早期表现,表现为恶心、呕吐、食欲下降,其中首先出现的多为食欲下降,有时可有腹泻。
②神经系统症状:
可有头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。
③心脏毒性反应:
以心律失常为主
第六节支气管扩张症
1.★支气管扩张症临床特点:
慢性咳嗽、咳大量脓性痰和(或)反复咯血。
2.以反复咯血为唯一症状,称为“干性支气管扩张症”
3.★用咳痰量估计病情的严重程度
①轻度:
每日<10ml②中度:
每日10~15ml③重度:
每日>150ml
4.★★★体征:
杵状指
5.X胸片显示:
轨道征和卷发样阴影。
6.一般护理:
“套话”+大咯血病人需绝对卧床休息,取患侧卧位
7.饮食护理:
“套话”+每日1500ml以上
第七节肺炎病人的护理
1.肺炎按解剖学分类:
①大叶性(肺泡性)肺炎②小叶性(支气管性)肺炎③间质性肺炎
2.★肺炎链球菌的诊断公式:
年轻男性+淋雨、受凉→咳铁锈色痰、寒战、高热(稽留热)→肺炎链球菌感染
3.★★★病理分期:
充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期
4.药物治疗:
首选青霉素G,疗程5~7天,或热退后3天停药
5.一般护理:
“套话”+发热者卧床休息,高枕卧位或半卧位,胸痛者取患侧卧位。
6.饮食护理:
“套话”+鼓励病人多饮水,每日1500~2000ml。
7.★★★感染性休克抢救的配合中病人的体位:
仰卧中凹位。
第八节肺结核病人的护理
1.肺结核:
是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。
临床特点为潜伏期长,多呈慢性过程,有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退及全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。
2.将痰吐在纸上直接焚烧是最简便有效的灭菌方法。
3.肺结核的传染源是痰中带菌的肺结核病人。
4.呼吸道传播是最重要的传播途径。
5.★★★原发综合征:
原发性肺结核时,肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征,胸部X线呈哑铃型。
6.★结核中毒症状:
午后低热、乏力、盗汗、食欲减退及消瘦。
7.热型:
病灶播散时会出现高热,呈稽留热或弛张热。
8.结核菌素实验
方法:
PPD1ml注射入左前臂屈侧皮内注射,48~72小时后测量注射部位硬
结的横径和纵径,得出平均直径=(横径+纵径)/2。
结果判断:
硬结直径≤4mm(-)5~9mm(+)
10~19mm(++)20mm以上或局部水泡(+++)
9.★★结核菌素实验阳性意义:
仅表示曾有结核分枝杆菌感染或接种过卡介苗,不一定患结核病。
3岁以下强阳性反应者,表示有新近感染的活动性结核。
10.★★结核菌素实验阴性意义:
除表示未接受过结核分枝杆菌感染外,还见于:
①结核分枝杆菌感染后4~8周以内,处于变态反应前期。
②免疫力下降或免疫反应受抑制
11.★★★治疗原则:
早期、联合、适量、规律、全程
12.饮食护理:
给予高热量、高蛋白(1.5~2g/kg)、富含维生素的食物;补充水分每日不少于1500~2000ml;每周测量、记录体重1次。
13.★★★治疗肺结核的常用药物:
①异烟肼(H)②利福平(R)③链霉素(S)
④吡嗪酰胺(Z)⑤乙胺丁醇(E)
第九节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症病人的护理
1.★呼吸衰竭:
简称呼衰,是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能障碍,以致在静息状态下不能维持足够的气体交换,导致低氧血症(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和临床表现的综合征。
2.★诊断标准:
动脉血气分析PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg。
3.通气/血流(V/Q)比例失调:
①V/Q比值增大,意味着肺泡无效腔增大。
②V/Q比值减少,意味着发生动-静脉短路。
4.★★①Ⅰ型呼吸衰竭:
PaO2<60mmHg,PaCO2正常,主要见于ARDS
②Ⅱ型呼吸衰竭:
PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,主要见于COPD(最常见)
5.症状:
呼吸困难、发绀、精神神经症状、循环系统症状、消化和泌尿系统症状。
6.①呼酸&代酸→血pH明显降低,可伴高钾血症。
②呼酸&代碱→低血钾、低血氯。
7.氧疗的方法:
①鼻导管和鼻塞法使用简单、方便,适用于轻度呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。
②普通面罩给氧适用于低氧血症比较严重的Ⅰ型呼吸衰竭和ARDS病人。
③文丘里面罩能够按需调节吸入氧分数,对于COPD引起的呼吸衰竭尤其适用
8.一般护理:
“套话”+取半卧位或坐位。
9.饮食护理:
“套话”+昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。
10.★★★急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床特点:
①呼吸急促②呼吸窘迫③顽固性低氧血症
11.ARDS的血气分析:
低PaO2、低PaCO2和高pH为典型表现。