胰头十二指肠切除术.docx

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胰头十二指肠切除术

胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超

过胃癌而居第四位。

胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二

指肠粘膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。

这几种肿瘤的症状和体征都很

相似，但预后则不尽相同。

虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的

疗法，但其疗效仍不能使人满意。

胰头癌最差，其他几种类型癌略好些，但总的

手术切除率仅30%，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。

究其原

因在于胰头部早期即压迫胆总管，发生进行性梗阻性黄疸，严重损害肝脏功能，

此外，癌肿的早期扩散转移，使许多术后病人死于转移癌。

所以，早期诊治仍是

提高胰头部癌疗效的关键。

1胰头十二指肠切除术的切除范围

胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。

探查

是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总

管下段及区域淋巴结切除[图1]；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。

[适应证及禁忌证]

1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。

其

中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。

2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选

用此术。

3.不适行此手术的情况是：

肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、

胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头

或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。

4.对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或

先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。

二期手术

一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。

二期手术常因粘

连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。

[术前准备]

1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化

吸收。

术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。

2.治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。

术前几日每日静脉滴注10%

葡萄糖1000ml。

采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗，很

有补益。

有条件时先行PTCD或ERCP引流是最好的减黄措施。

3.改善凝血功能，除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素K1、K3、

C。

术前3日肌肉注射止血剂。

4.胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以

预防感染。

5麻醉]

连续硬膜外麻醉维持的时间长，反应较小，腹肌松弛良好，便于显露。

6手术步骤及术中注意事项]

1.切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，显露

充分。

2.探查探查的目的主要是了解病变性质，以决定是否需要切除；了解

周围组织情况，以决定是否能够切除。

⑴决定病变性质：

进入腹腔后，需检查以下情况，以决定病变的性质。

胆囊大小：

肝内梗阻或胆石病时，胆囊不大或中等大小，胆石病还可触到结石，而胰头癌则胆囊明显肿大，且不能排空。

胰头部肿块：

胰头癌及壶腹周围癌的肿块均在十二指肠降部内侧，前者

一般较大、很硬，在胰头内，而后者较小、较软，在十二指肠腔内。

慢性胰腺炎

时，胰腺呈弥漫性肿硬，质地较癌肿相对为软。

X线造影：

对于难区别的胆石病，可行术中胆道X线造影诊断，或行术

中B超探查鉴别。

2胰头活组织检查

活组织检查：

当确诊不能鉴别病变性质时，可考虑行胰头部肿块活组织

检查。

先切开大网膜囊，显露胰头部有病变的部分，同时切开十二指肠外侧的后

腹膜，用左手拇指固定胰头部，示指自胰头背侧向腹侧顶起，切开胰腺，用尖刃

刀在硬块上切一小块活组织，作切片检查［图2］。

取活组织检查过程中，注意勿

损伤血管和胰管。

为了减少活组织检查引起出血和增加癌细胞扩散的危险，也可使用肝穿

刺针取胰头部硬块活组织作切片检查但准确性较差。

切开十二指肠检查：

可鉴别胰头癌或壶腹周围癌和十二指肠良性肿瘤，

但此操作有一定危险性，且易使肿瘤扩散或肠内细菌播入腹腔，在非特殊必要时

应尽量避免。

⑵决定能否切除：

能否行根治性切除，需检查以下各种情况后才能决定。

癌的局部情况：

检查癌肿本身是否越出腺体和侵及门静脉、肠系膜上动

静脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管。

如被侵及，则不能进行根治性手术。

检

查方法可分3步进行：

⑴探查外侧

第1步探查外侧：

切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠及胰头部向

用左手示指探查胰头部背侧及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙，如容易将

［图3⑴］。

如不能分开伸入，则说明癌

第2步探查下侧：

将胃、横结肠及大网膜提向上方，显露横结肠系膜，在尽

显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二指

用右手示指伸入胰腺背侧，由内侧向外侧将胰腺与肠系膜上动、静脉

［图3⑵］。

如已固定，说明肿瘤已侵及血管，勿再勉强分离，以防大出血。

在胰颈部下缘切开后腹膜，在肠系膜上静脉和门

⑶探查上侧

3胰腺癌局限情况的探查

第3步探查上侧：

将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开，

显露肝动脉，结扎、切断胃右动脉，将左手示指伸入胰腺上缘的背侧，沿门静脉

腹侧向下分离［图3⑶］。

如肿瘤未侵及重要血管，此手指可与下侧伸上的右手示

指相遇；否则表示肿瘤已侵及重要血管。

经仔细探查，如判断肿瘤不能切除，应即终止手术。

3.切除如经仔细探查，判断肿瘤能够切除，即可将胰头部、胃窦部分，

十二指肠全部、空肠一部分和胆总管一并切除。

⑴充分分离准备切除的脏器：

将探查时的胰头上、下、外侧3处作的后

腹膜切口连接，充分显露准备切除的脏器。

⑴分离外侧

分离外侧：

分离横结肠肝曲，并向内下推移，直至胰腺颈体连接部，再

将十二指肠降部和胰头向内侧分离至下腔静脉及主动脉附近。

继续将大网膜沿胃

下缘切断，进一步显露肠系膜上动、静脉，并将分出的胰十二指肠下动、静脉的

胰头小分支结扎、切断，并清除肠系膜根部淋巴结［图4⑴］。

然后，将十二指肠

横部向上翻起，显出其后方的主动脉和下腔静脉，并清除胰头后及主动脉周围淋

巴结［图4⑵⑶］。

分离上侧：

结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清

除肝十二指肠韧带内及幽门上淋巴结，显露胆总管下段及胆囊管。

将胆总管向上

外侧拉开，用手指进一步分离胰头后部与门静脉之间的疏松组织。

边分离边将胰

头向下牵拉，显露门静脉下段的脾静脉与肠系膜上静脉分支，充分分离出准备切

除的脏器［图4⑷］。

⑷分离上侧

⑵切断胆总管：

在十二指肠上缘切断胆总管，远端暂时钳夹或结扎，近

端用止血钳钳夹，备以后吻合用。

此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹

腔动脉周围淋巴结。

⑶切断胃：

为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡，需将胃窦部

切除。

切断处两端均以直钳夹紧，远端随胰头癌一并切除，近端留待修复时吻合

用。

还可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术，以防止吻合口溃疡。

⑸切断胆总管、胃和胰体

⑷切断胰体：

以左手示、中指伸入胰腺后壁作为支持固定，再用拇指仔细检

查胰头癌大小范围，在距肿瘤最少3cm处横断胰体。

切断前在切线两侧上、下

缘各缝扎一针，以防切断后出血。

切断后，头端用粗丝线扎牢固定，体端以中号

丝线间断褥式缝合止血，备以后吻合用。

胰管最好找出，如较粗，应多留0.3cm，

在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于胰腺组织上；如较细，可不予处理［图4

⑸］。

胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清除脾动脉干及脾门淋巴结。

⑸切断空肠：

在十二指肠悬韧带远端6～8cm处切断空肠，近端钳夹或

结扎，向上推过横结肠系膜裂孔，准备切除，远端暂用直止血钳夹住，备吻合用

［图4⑹］。

⑺分离胰腺钩突

图4分离胰腺

⑹分离胰头钩突：

将切断的胰腺头端外翻，仔细将其后壁与门静脉和肠

系膜上静脉相联系的小血管一一结扎、切断，将钩突显露。

用左手示指放在胰头

和下腔静脉之间，拇指在前，分离结缔组织。

分离出钩突后即可将需要切除的脏

器整块切除，仔细止血［图4⑺］。

5胰头癌切除后胃肠道重建的两种方法

4.消化道重建切除后，胃肠道4个残端需要作胰空肠吻合、胆总管空

肠吻合和胃空肠吻合等手术修复［图5］。

⑴胰空肠吻合：

胰头部癌根治术的重要环节是将胰管再植入肠道。

胰腺

残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。

本文侧重介绍Child法。

行端端吻合时，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断

端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰

腺距其残端1cm处的后壁包膜用1-0号丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺

组织间断缝合一圈。

最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合，使胰腺

套入空肠1cm左右即可［图6］。

6胰空肠端端吻合术

⑵胆总管空肠吻合：

因胆总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。

在

距空肠断端5～10cm处选定吻合部位，切除胆总管残端钳夹过的部分，用1-0

号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内

翻缝合吻合口一圈。

最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层[图7]。

单层间断缝合，

效果亦很满意。

7胆总管空肠端端吻合术

⑶胃空肠吻合：

在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对

先将胃断端与空肠行端侧吻合（操作方法按毕罗Ⅱ式全口

[图8]。

8胃肠道重建完毕

5.引流、缝合用手在肠管外将胃管推入远段空肠，备术后减压。

于胰

空肠吻合口后侧置负压引流或烟卷式引流，绕过胆总管吻合口后侧，自腹壁另作

小切口引出。

最后，逐层缝合腹壁。

对年迈体弱的病人应加用减张缝合。

对胆总

管置T形管引流及胰管置支托胶管在Child术式中不一定常规应用，因为它的胰

漏发生率很少。

如采用Whipple术式则应置放支托导管。

[附]二期胰十二指肠切除术

[适应证]

经手术探查说明胰头癌或壶腹周围癌属于可能切除者，但因病人有长期

黄疸，肝、肾功能受限，一般情况较差，不能耐受一期切除手术，可行二期手术

切除。

第一期仅作胆囊空肠吻合术，以解除黄疸，术后积极改善病人的全身情

况。

争取在两周左右进行二期切除手术，而过长时间的等待，肿瘤有扩散的可能。

[手术步骤]

⑴切口由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。

⑵探查、分离、切除及消化道重建等手术步骤与一期胰十二指肠切除术

相同。

⑶若第一期手术系施行胆囊空肠吻合术，第二期手术中可保留该吻合

口，仅将胆囊管与肝总管汇合处以远1.5cm处切断总胆管，断端加以缝扎。

图9胰腺二期手术原空肠胆囊的吻合不动，

再行空肠胰腺、胃空肠、空肠空肠吻合

⑷依次把胆囊空肠吻合口近侧段空肠断端上提，首先与胰腺断端行空肠

胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空肠端侧吻合。

如果第一期手术时没有行

空肠侧侧吻合，可在胆囊空肠吻合口下，空肠远近肠袢之间加行侧侧吻合，以免

胆系逆行感染。

至此二期手术消化道重建已完成如图示[图9]。

[术后处理和并发症的预防]

1.胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。

在术后

1周内，必须定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征，监测水、电解

质平衡情况，以及血糖变化。

有条件者应进重点专护病房进行监护。

2.预防休克和出血，首先要补充血容量，维持有效的循环量，并应用止

血剂改善凝血机制障碍，以减少出血和渗血。

3.预防肝肾综合征，长期黄疸病人常有肝肾功能障碍，术后应进行保肝

治疗，应用支链氨基酸类等。

在维持有效血循环量基础上，应保证尿量每小时在

30～50ml以上。

必要时可应用渗透性利尿药如甘露醇等，以防急性肾功能不全。

4.准确记录各种引流量，并观察引流液的性质。

腹腔引流管引流量逐渐

减少至无引流液流出后1周内拔除。

如放置胆道T形管或胰管导管而无异常情

况，可于两周左右拔除。

5.其他防治护理措施同一般上腹部大手术。