实用表2.docx
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实用表2
安全生产责任制、目标考核记录
XA/B1-1
单位（部门）
考核类型
被考核人
考核时间
参加考核人员
责
任
制
、
目
标
执
行
情
况
存
在
问
题
考
核
意
见
考核负责人：
年月日
签
字
被考核方人员：
考核人员：
施工企业安全生产奖励与惩罚记录
XA/B1-2
单位（部门、项目名称）
负责人
日期
事由概述
奖惩内容
通知单号
签发人
新入厂（场）工人三级安全教育记录
XA/B2-2
项目
序号
教育内容
起止时间
授课人
课时
授课地点
受教育人签字
1
公司
级教
育
1.党和国家的安全生产方针、政策。
2.安全生产法律法规、标准和规范、规程等。
3.本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律。
4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。
5.发生事故后如何抢救伤员，排险、保护现场和及时进行报告。
2
工程
处（队、项目）
教育
1.本单位施工特点及施工安全基本知识。
2.本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。
3.各工种安全技术操作规程。
4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识。
5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。
6.防护用品发放标准及使用基本知识。
3
班组
级教
育
1.本班组作业特点及安全操作规程。
2.班组安全活动制度及纪律。
3.爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。
4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。
5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。
变换工种安全教育记录
XA/B2-3
授课人
授课地点
课时
教育主要内容：
记录人：
时间：
姓名
原工种
现从事工种
变换工种时间
考核情况
受教育人签字
企业生产人员安全教育培训记录卡
XA/B2-4
姓名
性别
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
身体状况
所在单位
工种
本工种年限
作业（操作）证书情况
证书名称
证书编号
取得时间
发证机关
有效期至
备注
工种变换情况
原工种
现工种
变换时间
转换教育培训时间
原工种
现工种
变换时间
转换教育培训时间
安全教育、培训情况记录
序
时间
学习内容
课时
学习地点
考核成绩
记录人
_______年度建筑施工企业安全生产资金计划表
XA/B3-1
企业名称
经济类型
资质等级
在册人数
上年度完成施工产值
万元
上年度完成竣工面积
m2
本年度计划施工产值
万元
本年度计划竣工面积
m2
本年度资金计划来源
安全防护费提取金额
临时设施提取金额
序号
计划支出项目名称
数量
金额
备注
负责人
审核人
填表人
填表时间
建筑施工企业安全防护、临时设施费统计表
XA/B3-3
企业名称
经济类型
资质等级
上年施工产值
在册人数
上年竣工面积
安全防护费提取金额
临时设施提取金额
序号
名称
数量
金额
备注
负责人
审核人
填表人
填表时间
安全施工组织设计（专项方案）企业审批表
XA/B4-2
文件名称
工程名称
工程地点
建设单位
建筑面积
（m²）
结构类型
工程造价
（万元）
设计单位
监理单位
层数、高度
层（m）
建筑物跨度
（m）
开、竣工日期
编制人
项目负责人
项目安全员
参加会审人员签字
单位
生产技术部门
安全部门
设备部门
材料部门
其他部门
职务
审
核
意
见
签名
企
业
审
批
意
见
总工程师（技术负责人）签字盖章：
年月日
备注
专项安全技术方案专家论证纪要
XA/B4-3
工程名称
建筑地址
结构类型/层数
建筑面积
开工时间
论证时间
专项安全技术方案名称
论证项目及评语
技术路线
方案可行性
标准、规范符合性
计算公式、数学模型
安全验算及风险程度
其它
论证
意见及结论
专家组长签名：
附:
本方案《专家论证报告（意见书）》年月日
专家签字栏
序
姓名
年龄
专业职称
从事专业
所在单位
签名
建筑施工企业安全管理检查记录
XA/B5-2
受检单位
检查日期
年月日
单位负责人
安全责任人
安全管理职责与管理内容要求
检查情况记录
检查结果
检查
意见
或
建议
检查负责人：
年月日
企业安全主管领导
意见
领导签名：
年月日
建筑施工企业安全生产检查记录
XA/B5-3
受检单位
检查日期
年月日
单位负责人
安全责任人
生产类型及产品
安全检查内容及项目
检查情况记录
检查结果
检查
意见
或
建议
检查负责人：
年月日
企业安全主管领导
意见
领导签名：
年月日
施工安全交底与实施情况检查记录
XA/B5-4
受检单位
检查日期
项目经理
专业工长
施工队（班组）
负责人
安全交底项目
交底人、交底时间、受交底人数
受交底方实施交底情况检查记录
1
安全施工组织设计交底
2
安全专项施工方案交底
3
安全施工技术措施交底
4
安全施工技术交底
5
其它安全交底
检查
意见
或
建议
项目安全员：
年月日
签字栏
交底人
项目经理
安全员
作业队（班组）长
停工、休假前安全检查记录
XA/B5-5
受检单位（项目）
检查日期
负责人（项目经理）
安全责任人
停工检查类型
□季节性（冬期停工）□休假（法定大假）□施工条件不满足（欠资、待料）
停工原因
停工时间
年月日至年月日
检查项目及检查结果
1
用电及用电设备检查
2
防火安全及消防器材检查
3
危险品封存或移交情况
4
机械设备退场或保护措施
5
要害部位保护与防范措施
6
值班计划及应急方案
检查
意见
或
建议
检查负责人：
年月日
受
检
方
负责人
检
查
方
负责人
值班领导
检查人员
企业安全用电检查记录
XA/B5-6
受检单位（项目）
检查日期
负责人（项目经理）
安全责任人
检查区域
□办公区□生产区□生活区□大型活动
检查类型
□例行周期检查□节假日检查
检查时间
年月日至年月日
检查项目及检查结果
1
供电线路及架（敷）设
2
变配电设备
3
分电箱与接线
4
用电设备接线与绝缘、接地
5
防漏电保护装置
6
防火安全及消防器材
7
值班计划及应急方案
检查
意见
或
建议
检查负责人：
年月日
受
检
方
负责人
检
查
方
负责人
值班领导
检查人员
施工企业安全设施检查记录
XA/B5-7
受检单位
生产类型
单位负责人
安全责任人
检查类型
检查日期
年月日
检查项目
检查情况记录
1
防火
安全
生产、办公、生活区域的消防设施，警示标识，疏散通道，报警通讯，用火管理等
2
防盗
设施
防盗设施，全监护等
3
用电
安全
变、配电设备，输电线路，分电控制，过载、漏电保护，用电设备及接地接零防护等
4
机械设备安全防护
生产机械完好状态，机械设备防护装置，机械保养与维护等
5
要害部位防护设施
有毒、易燃、易爆等物品存放与防护设置符合要求
6
其他
检查
意见
检查负责人：
年月日
主管领导意见
签名：
年月日
消防安全设备、器具检查记录
XA/B5-9
受检单位
消防责任人
单位负责人
检查日期
年月日
检查范围
□办公场所□生活区□生产（加工）区□施工现场□其它区域
检查记录
检查项目
检查情况记录
1
消防制度和应急预案
2
火警监控与报警系统
3
器材设置位置与配置
4
消防栓、灭火器完好
5
动火审批与监护措施
6
重点防火区管理
7
消防通道
8
义务消防队建立与演练
9
其他
存在问题与
整改
意见
安全员：
检查负责人：
年月日
整改结果验证
责任单位负责人：
检查验证负责人：
年月日
施工企业安全保卫检查记录
XA/B5-10
受检单位
保卫责任人
单位负责人
检查日期
年月日
检查记录
检查项目
检查情况记录
1
安全保卫制度与责任落实
2
保卫培训与
演练
3
重点防护部位保卫与监控
4
出、入管理
与登记
5
防护设施
完好程度
6
安全巡逻
7
安全值班与交接班记录
8
其它
存在问题与
整改
意见
安全员：
检查负责人：
年月日
整改结果验证
责任单位负责人：
检查验证负责人：
年月日
工程建设重大质量安全事故快报表单
（一）
XA/B6-1
上报序号
事故发生时间
年月日时分
天气气候
事故发生地点
发生地域类型
发生区域类型
事故发生部位
事故类型
事故简要经过原因初步分析
（250个汉字）
工程概况
工程名称
工程类别
工程专业
工程规模
平方米/延米
工程造价
（万元）
结构类型
形象进度
工程性质
投资主体
本工程第几次
事故
承包形式
开工日期
计划竣工日期
基本建设程序
履行情况
□立项□用地许可证□规划许可证□施工许可证
□招标投标□施工图审查□质量监督□安全监督
负责该工程安全生产监管单位
建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
监理单位名称
资质证书编号
资质等级
监理总监姓名
注册证书编号
资质等级
施工总承包单位
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
工程建设重大质量安全事故快报表单
（二）
专业施工分包单位
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
劳务承包
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
事故伤亡人员情况
死亡人员数量（人）
重伤人员数量（人）
总人数
职工人数
非职工人数
总人数
职工人数
非职工人数
施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工形式
文化程度
从业时间
承包形式
伤亡情况
说
明
该表为建设部规定的“工程建设重大质量安全事故快报表单”格式。
事故发生后相关单位（部门）应及时登录有关网站，根据事故上报要求，填写电子报表上传。
建筑施工企业安全生产条件自我评价表
XA/B7-1
单位名称
资质等级
单位负责人
安全生产许可证书编号
安全主管领导
安全专职部门负责人
检查记录
评价项目
评价情况记录
1
建立完善的安全生产责任制度、安全生产规章、规程
2
安全生产资金保障制度与实施效果
3
安全专职机构与专职安全管理人员配置
4
主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员考核与上岗
5
特种作业人员专业考核、执证上岗
6
安全管理与安全生产教育、培训完成规定课时与内容
7
从业人员工伤保险、危险作业人员意外伤害保险
8
办公、生活、作业场所安全防护与机械安全防护
9
职业危害防治措施与安全防护用品配备
10
对危险性较大的工程项目及施工现场易发事故预防、监控措施及预案
11
生产安全事故应急救援预案、组织和必要的救援器材设备配备
12
法律法规规定的其他条件
自我评价结论
评价人员：
评价负责人：
年月日
建设工程施工安全生产评价报告
XA/B7-2
工程名称
结构层次
施工地点
建筑面积
开工日期
竣工日期
建设单位
监理单位
施工单位
安全生产许可证号
企业法人
安全考核证编号
项目经理
安全考核证编号
技术负责人
安全考核证编号
安全员
安全考核证编号
安全监督员
监督证书号
安全生产条件分项评价记录
分项
评价内容
评价情况
应得分
扣减分
得分
权数
实得分
1
安全生产管理制度分项
100
0.3
2
资质、机构与人员管理分项
100
0.2
3
安全技术管理分项
100
0.3
4
设备与设施管理分项
100
0.2
5
安全生产业绩单项
100
1.0
安全生产
评价评述
综合得分
安全评价汇签
施工单位
负责人
评价人员
组长
成员
成员
升级会员 